刘景云 张莉 任强,2

1滨州医学院附属医院骨关节外科，滨州 256600；2中国石油大学（华东），青岛 266580

膝关节镜凭借其创伤小、恢复快、适应证广的优势，在临床上得到广泛开展。但随着手术量和手术难度的提高，其并发症报道越来越多。研究表明，关节镜手术并发症的发生率为1%～15%［1-2］。并发症发生率的高低与手术者的操作技术和手术难度相关。并发症中以关节内组织损伤最为常见，多见于关节软骨和半月板损伤，且膝关节镜手术前外侧通道的准确选择是其重要影响因素［3］。由于膝关节镜前外侧通道为手术建立的首个通道，其通向髁间窝方向，位于半月板前角上方，关节镜鞘管插入角度和位置的偏移可导致关节软骨和半月板损伤的发生［4］。传统方法依靠体表解剖标志，受操作技术和临床经验影响，尤其对于低年资医师及初学者来说，徒手经验较为缺乏，穿刺难度也相对较大，使得关节内组织损伤并发症发生率较高。而超声引导下定位可观察穿刺点处的解剖结构并精确引导关节镜鞘管至髁间窝，避免盲穿造成关节内软骨和半月板损伤的潜在风险，具有操作快速简单、成功率高、安全性优的特点，可弥补传统定位的缺点。因此，我们认为通过超声准确建立膝关节镜前外侧入路，可降低关节内组织损伤并发症的发生率。本研究选取2020年1月至2021年2月期间于滨州医学院附属医院行膝关节镜手术治疗的200例患者，探讨超声引导定位技术在膝关节镜手术中的应用价值。

资料与方法

1.一般资料

纳入标准：（1）经临床和影像学检查符合膝关节镜术的手术指征；（2）患者签署知情同意书。排除标准：（1）患侧膝关节手术史；（2）合并感染或凝血系统疾病；（3）患者围术期资料缺失。根据纳入及排除标准，将2020年1月至2021年2月期间于滨州医学院附属医院行膝关节镜手术治疗的200例膝关节疾病患者纳入本研究，采用随机数字表法分为传统组和超声组，各100例。传统组采用传统解剖定位法建立膝关节镜前外侧通道，超声组采用超声引导下定位法建立膝关节镜前外侧通道。两组患者在年龄、性别、体质量指数（BMI）、侧别、疾病类型方面比较（表1），差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组膝关节疾病患者术前一般资料比较

本研究方案已获滨州医学院附属医院伦理审查委员会审核批准（文号：KYLL-2022-152），所有患者均知情同意并签署知情同意书。所有手术均由同一组医师操作完成。

2.手术方法

术前对患肢进行常规的膝关节正侧位及膝关节MR检查，测量膝关节间隙，了解髌骨位置及半月板损伤情况；术前对患者全身情况做出评估。超声组行超声引导下定位法建立膝关节镜前外侧通道，具体方法：患者采用腰硬联合麻醉或股神经阻滞麻醉，患肢大腿根部止血带均匀加压环扎，进行自动调压止血。仰卧位，消毒铺巾，贴无菌薄膜。驱血后止血带充气，压力设置300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），充气时间60 min。无菌薄膜包裹超声探头，定位标准前外侧通道穿刺部位，关节镜鞘管在超声引导下置入至髁间窝，并于镜下建立标准前内侧通道。镜下依次对髌上囊、髌股关节间隙、内外侧沟、股骨髁间窝、韧带及半月板进行探查，适当刨削增生滑膜以获得良好操作视野，对于损伤部位予以手术处理，负压吸除关节腔内破碎的组织碎片。退镜前再次对各关节腔室进行检查，记录器械操作造成的软骨损伤情况，撤镜时关节镜头朝向半月板，在关节镜下再次确认有无半月板损伤，特别是前角，是容易遗漏部位。传统组行传统解剖定位法建立膝关节镜前外侧通道，具体方法：麻醉同前，消毒铺单后膝关节屈曲90°，触及膝关节外侧间隙近端，靠近髌骨外侧缘处，于此处建立膝关节镜前外侧通道入口，余操作同超声组。两组患者术后予以常规冷敷、抗炎、抗凝等对症治疗；术后第1天进行直腿抬高练习，术后第2～3天予以被动屈膝训练，术后7 d借助拐杖行部分承重训练，并逐步增加膝关节活动范围。

3.评价指标

记录并比较两组患者的手术时间、手术中关节内组织损伤并发症发生率。采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）［5］评估两组患者术后早期膝关节疼痛改善情况，于术前与术后7 d、14 d进行VAS评分，VAS评分范围从0到10，评分越高表示疼痛越剧烈。

4.统计学处理

采用SPSS 19.0进行统计学处理，检验水准为0.05。统计描述计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，两组治疗前和治疗后的各个指标采用独立样本t检验进行比较。计数资料以频数表示，采用χ2检验对两组的一般资料及术后情况进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

超声组患者手术时间低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。超声组术中操作导致关节内组织损伤3例，显著低于传统组（10例），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的VAS评分均显著降低；术后相同时间点超声组VAS评分均低于传统组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。超声组3例关节软骨损伤，术中予以软骨修整，预后良好；传统组中，8例关节软骨损伤，术中予以软骨修整，预后良好；2例半月板前角损伤，术中予以半月板修整，预后良好。

表2 两组膝关节疾病患者临床结果资料比较

讨 论

随着医疗技术的发展和微创观念的转变，关节镜技术在膝关节疾病的诊治上发挥着越来越重要的作用［6-9］。但随着手术量的不断增加，随之而来膝关节镜的并发症报道也越来越多。研究显示，我国膝关节镜手术并发症中，关节内组织（软骨、半月板）损伤占首位，并发症发生率为2%左右，但实际并发症发生率应高于此结果［10］。王立德等［11］报道膝关节镜手术中关节软骨、半月板等关节内组织损伤并发症发生率最高，尤其是关节软骨损伤，是关节镜手术中最常见的医源性损伤，可达70%以上。研究发现，术中常用的冲洗溶液为生理盐水，其渗透压明显低于关节分泌的滑膜液，关节镜冲洗液较低的渗透压使关节软骨细胞肿胀，导致其更易受到机械性损伤［12-13］。关节软骨在人体中发挥重要作用，通过自身弹性和延展性起到缓冲并均匀分散接触应力，传导过程中吸收应力，保护膝关节不受损伤；通过分泌滑液润滑关节，避免关节磨损［14］。对于术中造成的局灶性关节软骨损伤，使得胫骨关节接触面积减少、损伤边缘及周围关节软骨接触应力增加，如若未及时处理，剩余关节软骨将进一步丢失，随着时间推移，最终可能会发展为弥漫性骨关节炎，导致术后膝关节疼痛、肿胀，甚至整体关节功能活动受限［15-17］。及时修整术中损伤的关节软骨，在缺损区与周边正常软骨之间建立相对稳定的过渡区，可降低接触应力，使得患者短期内膝关节功能无明显影响。但由于软骨细胞具有不可分裂再生及无血管神经的性质，受到损伤后很难再生，镜下修整无法修复受损伤的关节面，修复后无法阻止关节退变，最终导致骨关节炎的发生［18］。半月板有着缓冲震荡、稳定关节、润滑关节、轴向传递负荷和支持本体感觉等功能［19］。当前外侧通道开口偏下时，可导致外侧半月板前角损伤，将使其功能减弱或丧失。特别是半月板结构损伤导致其无法正常产生环形张力，使膝关节受力分布不均，关节软骨处于高应力环境，导致软骨磨损和关节退变，加速骨关节炎进展［20-23］。

膝关节镜下关节软骨及半月板损伤并发症多发生在手术者操作关节镜过程中，器械直接损伤导致，与术者手术技术的操作熟练程度和对关节解剖结构的熟悉程度相关，尤其在通道建立时，准确合适的切口定位是其重要影响因素［24］。膝关节镜手术存在遮挡视野、深部信息缺乏、依赖手术经验等缺点。尤其在入路通道建立过程中，传统的解剖学定位是依据体表解剖标志定位，在缺乏关节内部视野的情况下使用穿刺针盲穿并置入关节镜，开口位置稍有偏离，关节镜鞘顶端很容易划伤关节软骨及半月板。且对于一些肥胖患者，关节周围脂肪较多，即使术者熟练掌握膝关节解剖也很难精准定位。而手术经验不够丰富的低年资医师，其空间定位概念较差，穿刺技术不够熟练，很容易造成医源性软骨损伤［25-26］。对此，我们认为在建立膝关节前外侧通道时引入了超声引导定位，通过超声定位技术能清晰显示关节软骨、韧带、半月板的结构与形态特征，而且还能动态观察肌肉、肌腱在运动过程中的状态，并对穿刺置镜过程进行实时观察，提高入路通道建立的直观性和可靠性，可有效减少和避免关节内组织损伤。

为验证该假设，本研究对比了传统定位与超声引导定位两种手术方式，发现通过超声引导下精准定位开口位置，避免了入镜时关节镜划伤关节内组织的发生。超声组关节内组织损伤并发症发生率（3%）显著低于传统组（10%），且无半月板损伤相关并发症。同时，由于超声组开口位置得当，使得手术操作更加方便，大大减少了手术时间，进而减轻患者术后早期疼痛症状。超声定位技术的应用，使以往难以探测的内部信息得以充分显露，提供了全方位的动态监测，手术过程中能够对穿刺针、关节镜的位置进行实时观察，保证通道建立过程准确到位，减少了因穿刺位置不当导致的并发症，提高了操作的准确性与安全性。尤其为手术经验不够丰富的初学者提供了一种可靠的辅助方式。