戚留英

上海市松江区中心医院药剂科，上海 201600

随着中医药学蓬勃发展，中成药联用在临床使用中越来越普遍，在心血管疾病、呼吸道疾病、骨伤科疾病的治疗中都展示了联合用药的优势，然而，中成药的成分复杂，其安全风险不容小觑，中成药导致的不良反应屡见报道［1-3］。据报道综合医院约有70%～90%的中成药由西医师所开具［4-5］。西医出生的临床医师缺少中医药理论知识背景，对中成药成分不够了解，在未完全了解某个中成药药性的时候联用，不但可能存在潜在药物配伍禁忌，还可能存在药物功效相似、药物成分重复，导致增加不良反应发生等情况［6-8］。为了解上海市松江区中心医院（以下简称“我院”）中成药联用情况，对我院中成药联用情况进行统计和分析，筛选出其中不合理用药情况，评价其合理性，为临床规范使用中成药及设定中成药处方前置审核规则提供参考。

资料与方法

1.资料来源

利用我院HIS系统，随机抽取2022年2月门诊中成药处方6 786张，人工筛选出含有2种或2种以上中成药的处方851张，并对其进行合理性分析。

2.点评方法

点评依据为药品说明书、2020年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《中成药临床应用指导原则》［9］等，点评方法参照《中成药临床合理用药处方点评北京共识》［10］。

结 果

1.中成药联用科室分布情况

在851张联合使用中成药处方中，涉及24个科室，其中排名前15位的科室，见表1。排名前3位的科室分别是骨科［18.45%（157/851）］、神经内科［17.39%（148/851）］及呼吸内科［12.69%（108/851）］。

表1 中成药联用科室分布情况（851张）

2.不合理处方类型和占比

851张处方中，有185张判定为联用不合理，主要表现为重复用药［63.78%（118/185）］、药性相悖［17.84%（33/185）］和有毒成分联用［17.30%（32/185）］，见表2。

表2 不合理处方类型及其占比

3.联用常见不合理药对

在此次调查的185张处方中，其中2种中成药联用164张，占比88.65%，3种中成药联用21张，占比11.35%。联用次数最多的为瘀血痹片和活血止痛胶囊为49张，占不合理联用处方的26.49%，其次为风湿祛痛胶囊和瘀血痹片23张，占比为12.43%，接骨七厘片和瘀血痹联用位居第3，共15张，占比为8.11%。见表3。

表3 部分联用不合理用药情况及点评

讨 论

1.十八反十九畏

十八反、十九畏是传统中药配伍禁忌的法则，是根据几千年的用药经验而得出来减毒避毒的配伍组合，历代中医常遵此禁忌原则谨慎使用［11］。本次点评属于十八反十九畏的中成药联用在我院仅2张，占不合理处方的1.08%，主要不合理药是对含人参的麝香保心丸与含五灵脂的平消胶囊联用，及含乌头的小儿肺咳颗粒与含贝母的小儿宝泰康联用。虽然目前学者对 “十八反”、“十九畏”的配伍禁忌存在争议。但研究发现人参、五灵脂共煎时，五灵脂的配伍比例越高，人参皂苷的含量下降越明显［12］。又如翁小刚等［13］运用高效液相色谱法（HPLC）定量测定乌头与全瓜蒌、浙贝母、白蔹等配伍前后水煎剂中次乌头碱的含量，发现其有毒含量明显增高，再一次证实了“半蒌贝蔹芨攻乌”的科学性。

2.有毒成分联用

毒性中药是我国传统医药的重要组成部分，含有毒性成分的中成药在中医以及中西医结合临床治疗中发挥着重要作用［14-16］。我院含毒性中成药主要以骨伤科中成药、心脑系统中成药、呼吸系统中成药为主。研究发现有毒成分的不合理联用主要集中于骨伤科、呼吸科等。如骨伤科中成药绝大多数都含有毒成分或药性剧烈，其不良反应发生也是屡见不鲜［17-19］。又如呼吸科的止咳平喘中成药多含苦杏仁、半夏，现代药理学研究发现苦杏仁苷，经酶水解可产生氢氰酸和苯甲醛等有毒物质，少量服用可以镇咳，但大剂量可引起呼吸抑制等毒性反应［20-21］。故而在处方药性峻烈或有毒性成分的药物应严格控制用药量，避免联用导致用量过大。

3.药性相悖

有共识指出不同寒热药性的中成药（ 寒热错杂症除外）不适宜同时服用［10］。作为一家区域综合性医院，我院绝大部分是西医执业医师，他们对中药四气五味等药性理论掌握有限，因而处方药物时未必考虑到相悖药性的药物不能联用［22］。如处方三拗片和祛痰灵口服液联合使用，三拗片药性偏热，是辛温解表剂，而祛痰灵口服液药性偏凉，是清热治咳剂，两者药性相悖 ，不仅起不了治疗效果，而且有可能延误病情。

4.重复用药

重复用药是此次不适宜用药的主要表现，占比63.78%。主要原因是因为部分医师觉得服用多种同类药物疗效叠加优于单个药物，故常常同时开具。重复用药的常见情况包括相似的中成药、相似的功效类别、相似的药物组成［9］。相关数据调查亦显示同时服用2种中成药不良反应的发生率是4.18%，同时服用3种中成药，不良反应的发生率是11.10%，而其中中成药重复用药存在相当一定的比例［23］。例如瘀血痹片与活血止痛胶囊联用，所含药味虽不完全相同，但两者联用，其活血药物增多，出血的不良反应也增大。又如蓝芩口服液与疏风解毒胶囊，两者不仅都含有板蓝根，而且皆能清热解毒利咽。重复使用中成药不仅导致资源的浪费， 还会增加各种不良反应的发生，因此，临床应尽量避免使用［24-26］。

5.合理用药持续改进措施

5.1.加强人员培训 我院作为一家区域医疗中心，主要执业医师对中医药知识比较薄弱，因此对中成药联合使用有一定误区。因此需要加强对医师和药师的中医药理论及中成药知识培训，让大家熟练掌握中成药的成分、功效、用法用量、注意事项、药理作用、配伍禁忌及相关指南， 提高医师合理用药水平。

5.2.加快前置审方系统建设 前置处方审核与传统审方模式相比，可以从源头干预不合理处方，促进用药合理性。目前，我院前置审方系统已上线2年多，并且在不断完善，因此，我们可以通过参考其他医院及结合我院实际情况对联用的中成药设置拦截级别［27-28］。如对含十八反十九畏的药对可以设置提醒，有毒饮片的联合药对、重复用药的药对设为警告，药性相悖对药对设为拦截，从源头减少不合理使用。

5.3.加强中药药物警戒制度的建设 药物警戒是临床工作中重要的实践过程，药物警戒体系的建立有助于风险的预警与管控，从而保障临床用药安全有效［29-30］。中药药物警戒是在现有化学药药物警戒体系与传统中药药物警戒思想相融合而形成的安全理论用药体系，是开展中药临床药学服务行为指南，我们应该尽快建立中药药物警戒体系，充分发挥中药师的作用，以中药临床安全使用为切入点，以患者为中心，保证临床用药安全。