薛明 郭喜田 曹树伟 张立军

威海市立医院介入科，威海 264200

临床资料

患者女性，60岁，因“双下肢反复肿胀30年，腹胀十余年”于2021年7月30日首次入院。查体：腹膨隆，腹壁浅静脉曲张，剑突下压痛，移动性浊音阳性，双下肢水肿。肝功能ChildA级。彩超：下腔静脉上端膜样回声，肝后段血栓形成，门脉右支血栓形成，肝右静脉扩张，肝大，脾大，腹水。腹部增强CT：下腔静脉血栓形成（图1A），肝脏及胆囊继发改变，腹腔积液，右侧胸腔积液。诊断：布加综合征（BCS）合并下腔静脉血栓形成，下腔静脉闭塞。治疗：在院期间皮下注射依诺肝素 （4 000 U/12 h），院外口服利伐沙班片（拜瑞妥）15 mg bid。9月6日复查彩超：下腔静脉干后段显示部分未见异常回声，上端右房入口可见膜样回声。10月13日复查下腔静脉CTV：下腔静脉内未见明显充盈缺损，稍增宽约3.1 cm，少量腹水，肝右静脉扩张，肝左静脉细小。10月13日、14日患者非医嘱停服利伐沙班2日，10月15日DSA造影见下腔静脉新鲜血栓形成长度约55 mm（图1B），下腔静脉压力21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；8F guiding导管负压抽吸出少量黑色不成形血栓及黏稠血液，引入12 mm×40 mm INVATEC球囊于下腔静脉狭窄段进行扩张，术毕继续口服利伐沙班抗凝，剂量不变。11月22日再次DSA造影未见下腔静脉血栓，近心端可见膜样结构（图1C），下腔静脉压力8 mmHg，引入18 mm×40 mm INVATEC球囊于下腔静脉狭窄段进行扩张。扩张后血流明显改善，流速增加，扩张后压力：下腔静脉3 mmHg，右心房2 mmHg，术毕继续口服利伐沙班抗凝，剂量不变。12月24日末次DSA造影未见下腔静脉血栓，扩张前压力：下腔静脉11 mmHg，右心房9 mmHg。引入24 mm×40 mm INVATEC球囊于下腔静脉狭窄段进行扩张，扩张后流出道约2 cm（图1D），压力：下腔静脉12 mmHg，右心房8 mmHg。出院后口服利伐沙班10 mg qd。术后随访10个月复查彩超：下腔静脉、右心房入口血流通畅，肝后段未见血栓，肝脾大小正常，未见腹水。

图1 患者女性，60岁，布加综合征合并长段下腔静脉血栓形成。A：肝后段下腔静脉血栓（140 mm×30 mm）；B：停利伐沙班2 d，DSA造影见下腔静脉新生血栓（55 mm×2.5 mm）及近心端膜样结构，给予抽吸血栓，小直径球囊扩张；C：继续口服利伐沙班1月后，造影下腔静脉未见充盈缺损，膜样结构较前扩大，再次给予球囊扩张；D：末次腔内球囊扩张后，造影见流出道明显增宽，流速增加，下腔静脉及右心房压力基本恢复正常

讨 论

布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS），是由肝静脉和/或临近的下腔静脉（inferior vena cava，IVC）狭窄或闭塞导致淤血性门脉高压及下腔静脉高压症候群［1-5］。目前，腔内治疗已被公认为治疗BCS的首选治疗方式，在我国，下腔静脉阻塞型BCS较为多见，往往合并不同程度的下腔静脉血栓，增加腔内治疗的复杂性和并发症发生率［6-10］。李天晓和谢静霞［11］报道，采用口服华法林治疗BCS合并下腔静脉血栓形成，部分患者下腔静脉血栓完全消失，但对凝血功能差、完全性下腔静脉闭塞、肝功能C级患者不推荐。本例患者虽IVC长段血栓影响静脉回流，但临床症状较轻，彩超及CT提示IVC血栓成分新鲜居多，短期低分子肝素过度后给予利伐沙班足量全程抗凝，1月后IVC血栓大部分消失，后给予分次球囊扩张后IVC梗阻解除。本例中存在教训：患者术前非医嘱停服利伐沙班2日，未给予其他抗凝措施，术中造影发现大量新鲜血栓形成，给腔内治疗造成不利影响。经过术中搅拌吸栓+小球囊导管预开通技术，预后取得不错疗效，但说明足量全程抗凝的重要性［12］。本例中患者年龄60岁，病史长，但预后结果表明IVC血栓基本为新鲜血栓形成，BCS下腔静脉梗阻后合并血栓形成的机理尚未完全清楚。

从本例患者的治疗过程我们认为：（1）利伐沙班较之华法林于患者依从性好，个体差异小，抗凝需足量全程，切忌停药；（2）腔内治疗前抗凝有利于缩减手术时间、降低手术难度及并发症发生率、减少高值耗材使用量；（3）根据患者症状、血栓性质需采用个体化治疗方式，IVC梗阻开通前抗凝治疗可作为选项之一。目前，口服抗凝药治疗BCS合并IVC血栓的大宗病例报道较少，仍有待进一步探索。