黄金广

(达州市中西医结合医院普通外科，四川 达州 635000)

甲状腺癌是临床头颈部最为常见的恶性肿瘤，其中分化型最为常见。据流行病学统计，甲状腺癌在我国的发病率正以20%的速率增长[1]。大部分甲状腺癌患者在疾病早期多无明显症状表现，仅部分会出现无痛性肿块或结节；而随着肿瘤的日益增长，可对附近的器官及组织造成压迫，导致出现呼吸、吞咽困难、心动过速等症状，严重影响患者的正常生活质量。目前，临床针对甲状腺癌的治疗仍以根治性手术方式为主，但现代人们不仅重视手术的治疗效果还对术后美观程度要求较高[2]。传统颈前正中入路的方式虽具有操作简单、安全性高等优势，但该方式距甲状腺近且瘢痕隐蔽性较差、会改变颈前的原本结构，影响手术效果。经胸锁乳突肌间的入路方式虽存在手术路径较长、术区疼痛、手术难度较大等问题，但可满足临床美容及手术效果。临床已有研究证实，经胸锁乳突肌间的入路方式不仅具有微创、术后恢复快等优势，且可达到颈部完全无瘢痕从而满足患者的美观需求[3]。本探究将探讨经胸锁乳突肌间的入路方式治疗单侧分化型甲状腺癌的手术效果，为手术的入路方式提供参考意见。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2020年7月～2021年7月于达州市中西医结合医院就诊治疗的单侧分化型甲状腺癌患者86例作为研究对象，按照简单随机化法分为两组，各43例。对照组男29例，女14例；年龄28～71岁，平均(47.24±8.55)岁；肿瘤直径1.1～5.0 mm，平均(2.48±0.33)mm；部位：左侧21例，右侧22例。观察组男30例，女13例；年龄29～72岁，平均(46.89±8.41)岁；肿瘤直径1.2～5.1 mm，平均(2.45±0.35)mm；部位：左侧19例，右侧24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2入选标准：纳入标准：均符合《中国临床肿瘤学会(CSCO)持续/复发及转移性分化型甲状腺癌诊疗指南-2019》[4]中分化型甲状腺癌诊断标准；均为单侧甲状腺结节；患者及家属均知情并签署探究同意书。排除标准：近期内接受过相关手术治疗者；存在手术禁忌证者；患有凝血功能障碍者；合并严重心肝肾等脏器功能障碍者。

1.3方法：对照组接受传统入路方式：气管插管全身麻醉下进行手术，患者取仰卧位。于胸骨上方2～3 cm处取5 cm左右切口，切口长度可根据具体情况进行调节。将皮肤、皮下组织及肌肉切开后打开颈白线，对甲状腺外被膜进行游离后充分暴露甲状腺，并对甲状腺上极、血管进行游离，使用超声刀凝固血管。向内下翻转腺体侧叶，寻找喉返神经。之后，将甲状腺下极及静脉进行离断，对静脉断端进行结扎，并将腺体及峡部切除干净、清扫淋巴结。观察组接受经胸锁乳突肌间的入路方式，具体如下：麻醉方式及体位与对照组一致。于胸骨切迹上侧1～2 cm处取切口，从胸锁乳突肌骨头外侧向外延伸5 cm左右，将皮肤及颈阔肌依次切开，将皮瓣上下分离，使用电刀将胸锁乳突肌胸骨与锁骨间隙分离，于颈内静脉内侧提起颈前带状肌，使用拉钩对肩胛舌骨肌向外上牵拉并将甲状腺进行游离，对甲状腺下极血管离断后再次使用超声刀将甲状腺峡部与对侧腺叶连接处进行离断，向外侧牵拉甲状腺上极，脱帽法对甲状腺上极进行游离并将腺叶向下翻转；暴露喉返神经并对甲状腺腺体进行切除，清扫淋巴结。

1.4观察指标：①围术期指标：记录两组手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间等围术期相关指标。②疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)评估术后不同时间段两组疼痛程度情况，0分表示无疼痛；1～3分表示轻度疼痛，日常生活与工作轻微受影响；4～6分表示重度疼痛，已影响到部分日常生活与工作；7～10分表示无法忍受，日常生活与工作严重受到影响。③生活质量：采用生活质量核心问卷(QLQC-30)评估术前及术后3个月的生活质量，量表包含5个维度，共15个条目，分别为躯体功能(5个)、角色功能(2个)、情绪功能(4个)、认知功能(2个)、社会功能(2个)，采用线性变换方法转化分值，各项分值为0～100分，分数越高生活质量越高。④并发症：记录两组术后切口感染、颈部紧缩、吞咽不适等并发症发生情况。

2 结果

2.1围术期相关指标比较：两组切口长度、术中出血量及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.2两组干预前后VAS评分比较：观察组术后12 h、24 h及48 h的VAS评分均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后VAS评分比较分，n=43)

2.3QLQC-30评分比较：两组术前QLQC-30各项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3个月的QLQC-30评分均较术前高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 QLQC-30评分比较分)

2.4两组并发症比较:对照组并发症总发生率较对照组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率[n(%),n=43]

3 讨论

分化型甲状腺癌作为甲状腺癌中最为常见的病理分型，主要包括乳头状及滤泡状癌，虽可较早出现颈部淋巴结转移但经手术治疗预后较好，且术后5年内的生存率可高达90%[5]。因此，尽早予以患者手术治疗对改善预后，提高生存率具有重要意义。

目前，临床针对甲状腺癌的治疗仍以手术为主，传统的颈前正中入路方式作为应用最多的方式之一，具有操作简单、手术视野清晰，易处理甲状腺血管等优势，但缺点也相对较多，如颈前切口下易对显露位置处造成明显疤痕影响美观，且颈前入路需要广泛对皮瓣进行游离，术后可造成术区粘连从而增加了颈部紧缩、吞咽不适等并发症的发生率[6]。经胸锁乳突肌间的入路方式是从传统入路方式改良而来，其不仅保留传统正中入路术式操作简便性、微创性及安全性，还具有从侧方入路不会对颈前带状肌及解剖结构造成破坏等优势。经胸锁乳突肌间的入路方式可将甲状腺腺体暴露，但操作器械无法跨过气管进行手术，故对于单侧甲状腺癌患者更为适用[7]。本次研究结果显示，经胸锁乳突肌间的入路方式与传统颈前入路方式均有较佳的手术效果。分析原因可能是由于经胸锁乳突肌间的入路相比传统入路方式学习曲线时间较短，且经胸锁乳突肌间的入路在术毕后无需对颈白线进行缝合还可缩短手术时间，故随着学习曲线的延长可在之后缩短手术时间[8]。结果还显示，经胸锁乳突肌间的入路可明显降低术后疼痛程度并提高患者的生活质量。分析原因如下：经胸锁乳突肌间的入路可利用胸锁乳突的间隙不需将颈白线切开，减少手术的创伤故疼痛程度轻于传统入路方式；该术式还能够减少术中粘连的发生，从而减少颈部吞咽时皮肤互相牵拉，减少并发症的发生；同时，颈部运动张力对侧方切口影响较小，有利于术后的恢复[9]。此外，经胸锁乳突肌间的入路方式的切口相对隐蔽，不易留下疤痕，故术后美观效果较好。陈敏龙等对行甲状腺癌根治术的60例研究发现，采用经胸锁乳突肌肌间入路方式手术不仅具备传统入路的简便性、微创性及安全性，且美容效果较佳，能够保护颈前区软组织的功能，与上述总结一致[10]。本次研究仍存在研究例数较少、回访时间较短及未对美容效果进行分析等不足之处，故仍需要临床进一步开展类似研究加以证实。

综上所述，经胸锁乳突肌间的入路方式与传统颈前入路方式均有较佳的手术效果，但经胸锁乳突肌间的入路可明显降低术后疼痛程度并提高患者的生活质量，且安全性较高。