淮阴工学院 常霄

国务院第七次人口普查数据显示，2022年中国60岁以上2.67亿，65岁以上人口将占到总人口的14%。密切关系到老年人口健康的公共卫生问题越来越凸显其重要性。随着我国老龄化进程加速，城镇化率不断提高，随着老年人生活方式转变，我国卫生服务体系面临着新的挑战，社区公共健康卫生服务体系亟待提升。

一、国内外研究现状

老龄化与公共卫生服务体系的关系研究，朱坤（2019）展开了人口老龄化与我国卫生服务体系转型分析，认为随着人口老龄化和疾病谱变化，我国卫生服务体系的转型与发展面临新的挑战。李妍（2017）在健康老龄化视阈下，分析了我国卫生服务体系面临的挑战与机遇，从制度建设、服务供给模式改革、人才培养等多元视角出发,探究我国卫生服务体系在新战略背景下的改革路径。张录法（2015）基于老龄化时代的社区卫生服务无缝隙发展趋势，分析了我国社区服务体系建设的资源瓶颈及破解之道：老龄化时代就医重心下沉到社区的路径及关键步骤,以及提供通过加大财政投入、基于养老服务完善社区卫生服务功能以及加快社区卫生服务发展的制度建设来完善社区卫生服务的策略。

二、理论基础

（一）积极老龄化

积极老龄化是心理学与社会学融合的概念：老年人能够充分发挥自身体力、精神及社会潜能，按照自己需求、愿望和能力去参与社会，以实现生活质量的提升，并且能在自己需要帮助时获得充分的保障和照料。该理论包含3个支柱要素—“健康”“参与”和“保障”。其中“健康”作为积极老龄化的先决条件，是指老年人能够维持良好的身体、心理及社会交往状态;“参与”作为积极老龄化的核心内涵，是指老年人能根据自己的能力和兴趣、参与到文化、娱乐、经济等社会生活中，实现老有所为;“保障”作为积极老龄化的必要条件，指老年人在部分或全部丧失自理能力时，能够得到足够的照护支持，以满足其身心、经济及社会支持等层面的需求。本文在积极老龄化背景下，从“健康”“参与”“保障”三位一体的层面提升社区健康卫生服务体系。

（二）协同理论

协同理论是在20世纪，由赫尔曼哈肯教授首先提出的，主张通过整体性的协同实现子系统之间的相互配合以提升系统整体功能。本文以协同理论为指导，认为应充分发挥医保（政府）、医院（社会组织）、老人（公民）这三个子系统的协同作用可以有效提升社区卫生服务体系。

本文整合积极老龄化理论与协同理论，在积极老龄化三个支柱要素的框架内，以协同理论的三个子系统有机组合互动为基础，提升社区卫生健康服务体系。理论框架如图1。

图1 理论框架

三、研究设计

研究对象为H市60岁以上老人180人。他们都来自社区。男90人，女90人；60-70岁60人，70-80岁60人,80岁以上60人。选取标准：①年龄≥60岁；②精神正常，意识清醒；③长期居住于所调查的社区；④知情同意，愿意配合调查。排除言语表达不清楚的老人。

首先，釆用自填式问卷和半结构访谈的方法获取资料，其次，①利用2014年Thanakwang 等在世界卫生组织提出的积极老龄化理论框架基础上构建的《积极老龄化量表》，测量积极老龄化程度。②通过调查问卷对老年人卫生服务的供需进行分析，得到老年人社区卫生供需主要问题。③就调查对象进行深度访谈；针对自填式问卷所统计出的社区卫生服务存在的问题，结合收回的访谈日志，整理归纳总结老龄化背景下社区卫生健康服务体系存在的问题。最后，提出问题对策：积极老龄化视阈下社区卫生健康服务体系协同提升路径。为使研究更具可操作性，提出下述问题：

（1）H市60岁以上老人积极老龄化程度如何？

（2）影响H市60岁以上老人积极老龄化的重要因素--社区卫生供给与需求存在哪些问题？

（3）积极老龄化视阈下，协同理论指导，如何提升社区卫生健康服务体系？

1.积极老龄化程度测量

依 据2014年Thanakwang《积极老龄化量表》设计问卷。包含36个条目，7个维度，该量表的 Cronbachα为0.932，采用Likert4级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”依次计1、2、3、4分，量表总分144分，分数越高，积极老龄化程度就越高。各维度结果如表1。

表1 社区老年人积极老龄化各维度得分（n=180,±s,分）

表1显示，H市社区老年人积极老龄化水平及得分情况:社区老年人在积极老龄化量表中的得分为(87.1)分，条目均分(2.6)分，处于中等偏下水平。反映出H市社区积极老龄化程度不高，亟须解决该问题。

2.社区卫生供给与需求的主要问题

通过统计回收发放的自填式问卷，选出百分比最高的前四项条目问题，如表2所示。最后一栏为积极参与社会相关问题答题结果。得到老年人社区卫生供给与需求的主要问题。其一，社区卫生服务需求意愿不高，老人宁愿选择价格昂贵、远距离的省市级医院，也不愿选择社区医院；其二，社区老年保健服务满意度不高，老人反映医疗水平和医疗设施是影响其就医的主要因素；其三，社区卫生服务和护理能力亟待提升；其四，积极老龄化程度低。此外，多数老人（59%）表示会积极参与社区卫生活动宣传。

表2 社区卫生供给与需求的主要问题

3.社区卫生健康服务体系存在的问题

就调查对象进行深度访谈，共随机访谈了二十位老人和三位公共卫生问题专家。针对自填式问卷所统计出的社区卫生服务存在的问题，结合收回的访谈日志，整理归纳总结老龄化背景下社区卫生健康服务体系存在的问题：第一，卫生资源配置结构欠合理，基层医疗服务及公共卫生服务能力非常薄弱，老年人的常见病和慢性病的服务能力不足。第二，老年人群关注生理层面的健康同时，也开始关注心理和社会适应层面的健康。未囊括心理和社会适应层面也是我国社区卫生服务体系需要解决的问题。第三，许多地区医保未纳入社区医院或者即使纳入，报销比例非常低。这也是社区卫生健康服务体系存在的问题之一。第四，分级诊疗未落到实处。第五，医疗机构与养老机构合作较少。

四、讨论

H市老年人积极老龄化程度总体不高，但对于积极老龄化有着很强的意愿。第一，得分最高的是自理能力，反映出老年人体力精神尚可；大部分老年人可以照顾自己饮食起居等基本生活。因此，社区卫生服务政策可以关注部分不能自理的失能、瘫痪等老人。他们子女忙于工作，保姆护理质量参差不齐。第二，得分较高的是传承孝道以身作则，反映出老年人普遍认为自身应该以身作则，积极弘扬中华民族传统美德：孝道。第三，H市老人也较愿意开发心灵智慧，保持健康的生活方式，反映出老人不仅是物质追求，更多的是精神追求；社区卫生服务体系可以更多地侧重精神层面，例如开展一些可以发挥老人才能、启迪老人智慧的健康卫生宣讲活动。第四，建立经济保障。H市老年人虽然经济独立意识较强，但是不容忽视，老年人反诈骗意识与年轻人相比较弱。医疗诈骗现象屡有发生。社区卫生服务可以充分考虑这一问题，视频讲座、专家讲座、甚至话剧等多种形式宣讲医疗诈骗问题，为老年人财产安全保障添砖加瓦。第五，大多数老年人愿意积极奉献社会，但是认为能力不足以奉献社会。社区可以充分挖掘老年人力所能及的奉献社会的活动，不仅解决了实际社会问题，也使得他们获得很强的成就感、满足感，精神层面提高了他们的生活质量。第六，部分老人表示愿意积极学习并融入社会。政府可以提供学习的场所，例如社区图书馆等。

社区卫生供给与需求结构矛盾突出。从问卷参与社区医院方面更多否定的答案来看，供需矛盾不体现在量上，更多的是供需结构矛盾。第一，社区卫生服务需求意愿不高。生病后更愿去大医院就诊。一方面反映出社区医院医疗水平医疗条件需要提高。更重要的是医生结构也需调整，例如可以请三甲医院的医生和退休的医生坐诊。此外，可以筛选老年人常见病，按照老年人常见的慢性疾病如颈椎病等病种开设诊疗。第二，社区卫生服务机构的实际利用率低；说明开设的诊疗服务和老人所需服务脱节。可以深入社区卫生服务部门调查统计，对诊疗服务利用低的项目予以删减。深入调查老人需求，对诊疗服务利用高的项目予以保留加改进。对老人有强烈需求，但还未设立的项目予以增设。第三，社区卫生服务和护理能力亟待提升。可以加强卫生服务人员的理论学习和实践学习，例如，去“三甲”医院实习；微信公众号小程序等专业医疗相关内容打卡学习。此外，虽然社区卫生供给与需求结构矛盾突出，但是很多老人表示会积极学习并参与社区卫生服务活动宣传，反映出老人对社区有着深厚的感情，对社区卫生服务提升有着很强的期待感，只要采取相应行之有效的政策，社区卫生服务会另老人满意。

社区卫生健康服务体系与时俱进性较弱。第一，随着逐年老年人总体寿命的增长，常见病和慢性病的发病人数总量增大，但社区卫生服务供给能力不足。基层医疗资源配置失衡。第二，随着生活水平的提高以及医学模式的转变，老年人群不仅只关注生理层面的健康，也关注心理和社会适应层面的健康。目前社区卫生体系未囊括心理和社会适应层面。第三，有些地区医保未纳入社区医院或者即使纳入，报销比例非常低。可以将医保纳入社区医院，同时提高报销比例。第四，分级诊疗未落到实处。虽然倡导大病上大医院，小病小医院，但是老人生病还是更倾向于上大医院。分级诊疗如何界定诊疗标准，如何引导老人去社区医院都是需要解决的问题。第五，医疗机构与养老机构合作较少。目前医疗机构与养老机构各司其职，但依靠养老机构养老的老人的一些身心健康问题也可以社区医疗机构解决。社区医疗机构可以与养老机构合作，例如，体检等。

综上，我们得到研究问题（1）（2）的答案：H市60岁以上老人积极老龄化程度较低；影响H市60岁以上老人积极老龄化的重要因素--社区供给与需求存在结构失衡。接下来问题（3），积极老龄化视阈下，协同理论指导，如何提升社区卫生健康服务体系？

五、积极老龄化视阈下社区卫生健康服务体系协同提升路径

针对调查结果：H市老人积极老龄化程度总体不高；社区卫生供给与需求结构性矛盾突出；社区卫生健康服务体系存在问题：与时俱进性较弱，结合第四部分讨论，本文提出积极老龄化视阈下社区卫生健康服务体系协同提升路径。

上述分析可知，在提升社区卫生健康服务水平方面，三个主体起着至关重要的作用：医保（政府）、医院（社会组织）、老人（公民）。以协同理论为指导，充分发挥医保（政府）、医院（社会组织）、老人（公民）这三个子系统的协同作用，有效提升社区卫生健康服务体系。

积极老龄化的三个支柱要素是健康、保障与参与。以其为支撑，充分发挥医保（政府）、医院（社会组织）、老人（公民）这三个子系统的协同作用提升社区卫生服务体系。

健康支柱层面，充分发挥医保、医院的协同作用，推进基层老年卫生服务能力建设。将社区医院纳入医保报销范围。同时，充分发挥医院、老人相互协同作用，关注心理健康，提供心理咨询与疏导。关注慢性病，提供更多中医养生保健、疾病防治等健康指导；切实解决新时代老年人不仅关注生理健康，更关注精神层面健康的问题。

保障支柱层面，充分发挥医保、医院的协同作用，以完善老年医疗保障制度为推手，力争实现老年保障同质化。尤其关注部分或全部丧失自理能力的老人，医保、医院协同制定政策，确保老人能够得到足够的照护支持，满足其身心、经济及社会支持等层面的需求，

参与支柱层面，充分发挥医保、医院、老人的协同作用。医保、医院、老人的协同作用最大程度发挥，可以引导老年人参与社会活动，调节情绪，积极参与社会，开发心灵智慧。医保、医院、老人可以共同开展丰富多彩的活动，充分调动老年人的能力和兴趣，参与到文娱、经济等社会生活中，实现老有所为。

此外，上述健康、保障、支柱三个层面并不是分离割裂，而是相辅相成，互相促进。例如，有了健康支柱的基础，保障层面就会少一些力不从心；参与支柱更多得促进了老人的精神健康，也间接地有益于生理健康，解决了健康支柱层面的问题。保障支柱抓手抓实了，老人们可以看到美好的未来，会更积极地参与社会生活，解决参与支柱层面的问题。总之，医保（政府）、医院（社会组织）、老人（公民）这三个子系统的良性互动、协同作用可以有效提升社区卫生服务体系。至此，我们回答了研究问题（3）。

六、结语

本研究首先问卷调查发现H市60岁以上老人积极老龄化程度不高；然后问卷调查社区卫生供给与需求的主要问题为结构矛盾；问卷调查加访谈分析社区卫生健康服务体系存在的问题概括为不能与时俱进，具体为供给不足，分诊未落到实处等。对上述研究结果进行讨论，协同理论视角、积极老龄化视阈，三个层面（健康支柱、保障支柱、参与支柱）提出社区卫生健康服务体系协同提升路径。最后，本研究样本数有限，问卷设计存在不能囊括所有现实的问题，所以，本研究也存在一定的局限性。