郑世峧

（武汉市第七医院，湖北 武汉 430064）

原发性局灶节段性肾小球硬化属于原发性肾小球疾病中的一种常见类型，主要包括门部型、顶端型、塌陷型、细胞型、非特殊型等类型[1]。19 世纪50 年代后期，原发性局灶节段性肾小球硬化被Rich 首次提出，并予以病理描述[2]。但直到20 世纪70 年代，原发性局灶节段性肾小球硬化才被归为一种临床病理综合征[3]。近年来，此病的临床发病率逐年升高。据调查，在原发性肾病患者中，局灶节段性肾小球硬化患者约占6.0% ；在原发性肾病综合征患者中，局灶节段性肾小球硬化患者约占20%[4]。研究发现，儿童和青少年是原发性局灶节段性肾小球硬化的高发人群，且患者中男性多于女性。原发性局灶节段性肾小球硬化患者的发病具有隐匿性[5]。研究发现，部分原发性局灶节段性肾小球硬化患者以微小病变型肾病为原发病，导致临床诊断的难度大，部分患者的治疗时机被延误。了解原发性局灶节段性肾小球硬化患者临床病理特征对本病的诊治具有积极的促进作用[6]。基于此，本研究选取2020 年1 月至2021 年12 月期间我院收治的30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者作为研究对象，通过回顾性分析其临床资料，以了解本病的临床病理特征，并观察中西医结合治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2020 年1 月至2021 年12 月期间我院收治的30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者。病例纳入标准：1）病情符合临床上关于原发性局灶节段性肾小球硬化的诊断标准。2）入院后行中西医结合治疗。3）自愿接受随访。病例排除标准：1）存在其他重要器官功能不全。2）存在意识障碍。3）合并自身免疫性疾病。4）患继发性局灶节段性肾小球硬化、紫癜性肾炎或继发性肾炎。5）不接受随访。6）处于妊娠期或哺乳期。7）存在激素应用禁忌证。8）合并严重的感染性疾病。其中，男性患者有18 例，占比60.00% ；女性患者有12 例，占比40.00%。年龄15 ～64 岁，平均年龄（43.21±2.58）岁；病程2 ～6年，平均病程（4.21±0.61）年。

1.2 诊断方法

原发性局灶节段性肾小球硬化的诊断标准：1）光镜下可见肾小球呈局灶分布节段性硬化表现，系膜基质增多，并呈玻璃样改变，可出现细胞反应；存在或不存在球性硬化表现，肾小管、间质呈灶状萎缩、纤维化，小动脉增厚。2）免疫荧光试验可见病变肾小球节段免疫球蛋白M（IgM）沉积，伴发或不伴发C3 沉积。3）电镜下可见硬化肾小球节段系膜基质增多，血浆物质沉积引发电子致密物沉积，肾小球基底膜皱缩，血管腔闭塞；病变与周围健康肾小球足细胞足突广泛融合，吞噬空泡量增多；肾小球基底膜处有足细胞剥脱，伴基膜样物质增生，内皮细胞吞噬空泡量增多[7-9]。

1.3 研究方法

分析30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者的临床病理特征，主要包括门部型、顶端型、塌陷型、细胞型、非特殊型的分布情况；了解患者的病程（发病至行肾活检时间）、临床表现（排蛋白尿、血尿、肾功能不全、肾病综合征等）及继发高血压、肾衰竭的情况；观察患者的空腹血常规检查结果、肝肾功能检查结果；对比不同病理类型原发性局灶节段性肾小球硬化患者的24 h 尿蛋白定量、血清清蛋白、血肌酐水平；观察患者并发症（感染、血栓栓塞等）的发生情况；记录原发性局灶节段性肾小球硬化患者的肾小球硬化程度分级及肾小管间质病变分级。肾小球硬化程度分级共分为四级，即0 级、1 级、2 级、3 级，分级越高提示患者的肾小球硬化程度越高。肾小管间质病变分级以肾小管间质病变程度作为评定标准。肾小管间质病变程度的评估内部包括：1）肾小管变性、坏死；2）肾小管萎缩；3）肾小管间质炎症浸润；4）肾小管间质纤维化分级。以上四项内容对应的分值分别为0 分、1 分、2 分、3 分，对应的病变累及范围分别为无、＜1/4、1/4 ～1/2、＞1/2。肾小管间质纤维化分级包括0 级、1 级、2 级、3 级四等级，对应分值分别为0 分、1 ～4 分、5 ～8 分、9 ～12 分。

1.4 治疗方法及疗效评估标准

30 例患者均行积极的常规对症治疗，主要包括抗凝、降压、调脂、降蛋白尿、营养支持治疗等[10]，同时行中西医结合治疗。中药方剂组成：熟地黄、淫羊藿、党参、黄芪、当归、姜半夏、制南星、僵蚕、柴胡，剂量分别为30 g、30 g、20 g、30 g、10 g、10 g、6 g、15 g、6 g。水煎服，每天服1 剂（200 mL），共用药6 个月。使用的西药为泼尼松和环磷酰胺。泼尼松用法：日服，每天服药1 mg/kg，分1 ～2 次服用，持续用药3 个月，根据患者病情的缓解情况逐渐减少服药量。环磷酰胺：静脉滴注，每次用药8 ～12 mg/kg（用生理盐水稀释），连续用药2 d 后，每隔15 d 用药2 d，累积剂量不超过200 mg/kg。疗效评估标准包括显效、有效、无效。显效标准：经治疗患者的临床症状明显缓解，24 h 尿蛋白定量明显减少，肾功能明显改善。有效标准：经治疗患者的临床症状有所缓解，24 h 尿蛋白定量有所减少，肾功能有所改善。无效：经治疗患者的临床疗效未达到上述标准。总有效率为显效率与有效率之和。

1.5 统计学方法

用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，绘制样本数据直方图，采用正态性检验，资料满足正态分布。计量资料以均数± 标准差（±s）表示，行t检验，计数资料以百分比（%）表示，行卡方（χ²）检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者的病理类型分布

30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者中，病理类型为门部型、顶端型、塌陷型、细胞型、非特殊型的患者分别有5 例、3 例、3 例、6 例、13 例，占 比 分 别 为16.67%、10.00%、10.00%、20.00%、43.33%。

2.2 30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者的肾小球硬化程度及肾小管间质病变程度分级

30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者中，肾小球硬化程度分级为0 级、1 级、2 级、3 级的患者分别有0 例、5 例、15 例、10 例，占比分别为0.00%、16.67%、50.00%、33.33% ；肾小管间质病变程度分级为0 级、1 级、2 级、3 级的患者分别有4 例、10 例、9 例、7 例，占比分别为13.33%、33.33%、30.00%、23.33%。

2.3 30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者的临床表现及继发高血压、肾衰竭的情况

30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者中，出现排蛋白尿、血尿、肾功能不全、肾病综合征表现的患者分别有15 例、10 例、16 例、27 例，占比分别为50.00%、33.33%、53.33%、90.00% ；继 发 高 血压、肾衰竭的患者分别有15 例、19 例，占比分别为50.00%、63.33%。

2.4 不同病理类型患者实验室指标的对比

与其他病理类型患者相比，非特殊型原发性局灶节段性肾小球硬化患者的24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平均更高，血清清蛋白水平更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 不同病理类型患者实验室指标的对比（±s）

表1 不同病理类型患者实验室指标的对比（±s）

注：* 与其他病理分型患者比较，P ＜0.05。

血肌酐（μmol/L）门部型（n=5） 59.67±2.65 40.21±5.68 42.31±4.17顶端型（n=3） 42.18±2.47 36.68±3.14 35.64±3.52塌陷型（n=3） 58.67±2.39 35.65±2.97 38.69±3.67细胞型（n=6） 60.24±2.51 33.36±2.95 79.56±10.24非特殊型（n=13）82.35±2.36* 30.58±4.36* 86.25±12.14*病理类型 24 h尿蛋白定量（mg/kg）血清清蛋白（g/L）

2.5 30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者的临床疗效及发生并发症的情况

经中西医结合治疗后，30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者的临床显效率为83.33%（25/30）、有效率为6.67%（2/30）、无效率为10.00%（3/30），总有效率达90.00%（27/30）。治疗后，30 例患者并发症的发生率为6.67%（2/30），其中并发感染、血栓栓塞的患者各有1 例。

3 讨论

门部型、顶端型、塌陷型、细胞型、非特殊型是原发性局灶节段性肾小球硬化的主要病理类型。不同病理类型原发性局灶节段性肾小球硬化患者的肾小球硬化部位存在明显差异[11]。门部型肾小球硬化部位主要为血管及附近组织，且硬化程度相当于病变肾小球的50%。研究发现，门部型原发性局灶节段性肾小球硬化常伴有肾小球玻璃样变、粘连、肥大等表现[12]。顶端型肾小球硬化部位主要为肾小球尿极，镜下可见近段肾小管细胞明显变小，或发生肿胀、空泡样变性，患者以肾病综合征为主要表现，肾功能受损程度常呈中度，且激素治疗效果较理想。塌陷型原发性局灶节段性肾小球硬化的病理特点主要为病变部位肾小球毛细血管塌陷和足细胞增生，系膜基质多未增生，病变程度严重部位为肾小管间质，且肾小球硬化、肾小管间质病变程度之间关系失衡，患者以肾功能不全为主要表现，死亡率高、存活时间短[13]。细胞型肾小球硬化部位有系膜细胞、内皮细胞增生及足细胞增生肿胀、空泡变性表现，同时有液体形成。此类原发性局灶节段性肾小球硬化患者的排蛋白尿症状明显，且临床发病速度快[14]。非特殊型肾小球硬化是由系膜基质增生所致，病灶呈局灶性和阶段硬化表现，硬化部位为肾小球门部或血管。少数患者硬化病变的肾小管有泡沫细胞粘连、玻璃样变化，部分患者可出现肾小球纤维化。纤维化部位可有细胞增生、肥大[15]。近年来，临床上针对原发性局灶节段性肾小球硬化以中西医结合治疗为主，常用的西药有糖皮质激素、免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。此外，对于肾移植手术后发生原发性局灶节段性肾小球硬化的患者，临床常予以血液净化治疗。中医治疗原发性局灶节段性肾小球硬化时，以补肾健脾、活血化瘀为基本原则，同时辅以清热解毒、化痰利湿，力求标本兼治。研究发现，与单用西医、中医疗法治疗原发性局灶节段性肾小球硬化相比，采用中西医结合疗法治疗本病的效果更佳，可缩短西药的用药时间，减少用药剂量，避免长时间应用激素引起不良反应，此外可明显增强患者的抵抗力，减少病情复发。

本研究结果显示，30 例原发性局灶节段性肾小球硬化患者以肾病综合征为主要临床表现，以非特殊型原发性局灶节段性肾小球硬化为主要病理类型。不同病理类型患者的肾功能指标存在差异。经中西医结合治疗后，原发性局灶节段性肾小球硬化患者的预后较好。