王 玫 卢 漫

(1.电子科技大学医学院,四川 成都 610054;2.四川省广元市中心医院超声医学科,四川 广元 628000;3.电子科技大学附属肿瘤医院,四川省肿瘤医院超声医学中心,四川 成都 610041)

口腔颌面部肿瘤是头颈部肿瘤的重要组成部分,包括发生于口腔、面部软组织、涎腺、颌面骨等部位的良恶性肿瘤,良性肿瘤以牙源性及上皮性肿瘤为多见,恶性肿瘤以鳞状细胞癌最常见。既往口腔颌面部肿瘤多通过计算机断层扫描(computed tomography,CT)、磁共振成像(nuclear magnetic resonance Imaging,MRI)、正电子发射型计算机断层显像(positron emission computed tomography, PET-CT)等进行诊断。近年来,随着超声探头分辨率的提高以及多项新技术的临床应用,超声已在口腔颌面部肿瘤诊断与介入方面得到广泛应用[1～3]。本文对超声在口腔颌面部肿瘤诊治进展进行综述。

1 口腔颌面部肿瘤超声检查技术的进展

口腔颌面部解剖结构复杂,该区域肿瘤的临床及实验室检查缺乏特异性指标,影像学检查各有优势,但也有一定的局限性。CT和PET-CT不受骨骼遮挡,对深部病变显影清晰,不过检查具有放射性,对人体有一定的损害,且PET-CT价格昂贵,不适用于肿瘤的常规筛查,MRI检查时间较长,容易受到铁磁及运动伪影的干扰,幽闭恐惧症患者或植入了不同金属医疗设备的患者不能进行MRI检查。

超声检查简便快捷、价格低廉,可实时动态多切面成像观察病灶。随着超声技术的不断发展,超声探头的种类的增多及分辨率的提高,超声线阵探头和凸阵探头用于口腔颌面部浅表软组织、唾液腺、颌面骨及淋巴结等部位病灶进行检查。经口底扫查,可显示舌根较大病灶,但无法清晰显示浅表病灶。腔内探头和曲棍球探头弥补其不足,通过口腔入路用于舌头、口腔口咽等部位病灶的检查和介入诊疗更加直观高效[4]。Salmon等[5]使用专为口腔内应用而设计的25 MHz高频超声探头在舌侧和颊侧评估牙齿、牙槽骨及牙龈,帮助监测癌前病变。Wei等[6]的研究显示,经口腔内探头扫查避免口腔气体的干扰,可清晰地显示口腔解剖结构及肿瘤的形态特征。

口腔颌面部超声检查除了通过常规灰阶和多普勒超声对肿瘤定位、显示内部回声及血供特点,超声造影、超微血流成像、弹性成像和影像融合成像等多模态超声在临床诊疗上发挥着越来越重要的作用。超声造影通过微气泡可使小于100 μm的血管显影,观察肿瘤的微循环改变,更好地显示病灶的范围和坏死区域。超微血流成像技术与彩色多普勒相比,分析了杂波运动的特点,采用自适应算法识别和去除组织运动,消除杂波伪影,同时保持对低血流速度的敏感性。应变弹性、声辐射力脉冲、实时剪切波弹性成像等超声弹性成像方法可以无创测定靶目标弹性,反应组织硬度。影像融合成像将CT或MRI数据集与实时超声检查融合在一起,可以优势互补,检测到超声难以显示或显示不清的病变。

2 口腔颌面部肿瘤超声诊断

2.1 涎腺肿瘤通过高频超声能显示涎腺肿瘤的形态、大小、边界、内部回声,但是区分肿瘤的良恶性仍然比较困难,常规灰阶超声区分腮腺良恶性肿瘤仅通过观察到边缘模糊这一征象。超声造影、微血管成像和弹性成像有助于在灰阶超声和多普勒超声的基础上鉴别大多数腮腺病变,超声造影和微血管成像可精确反应微血管形成情况[7]。研究发现[7,8],涎腺良性肿瘤呈弥漫性均匀增强或无增强,而恶性肿瘤呈不均匀向心性增强,通过对灌注参数的定量分析发现,涎腺良性肿瘤内感兴趣区域之间的灌注强度差异比恶性肿瘤更大,时间强度曲线下面积和平均传输时间对恶性肿瘤的统计学意义较高。Klintworth等[9]开发了一种逻辑回归模型,识别腮腺良恶性肿瘤的特征性超声弹性成像模式,比如腮腺囊肿显示为“牛眼征”,多形性腺瘤显示“致密核心征”,恶性肿瘤中的“花环征”比良性腮腺肿瘤更常见。

2.2 口腔及口咽肿瘤经皮及经口腔超声检查均不受牙科合金的影响,可以清晰显示小至5 mm的病灶。口腔癌超声表现为形态不规则、边界不清楚的低回声肿块,并有黏膜线的破坏和局部凹陷,内部回声不均匀,易液化坏死,彩色多普勒联合超声造影可显示肿块的血供情况及坏死区域,利用弹性成像可客观地评估病变的硬度,与MRI相比,经口腔超声诊断舌癌与组织病理学具有更好的相关性[10～16]。既往口腔癌的分期最重要特征是肿瘤的最大表面尺寸、肿瘤厚度,现在肿瘤侵袭深度被引入作为预测区域淋巴结受累和口腔鳞状细胞癌患者的生存率更可靠的因素,侵袭深度是指从上皮表面基底膜到肿瘤浸润最深处的距离。多项研究显示[13～15],经口超声评估口腔鳞状细胞癌侵袭深度具有较高敏感性和特异性,Takamura等[14]一项对T1和T2期舌癌浸润深度评估的比较研究,与组织病理学相比,超声是最准确的术前诊断工具,CT和MRI往往高估约 2～3 mm。还有研究显示[17]超声检查可用于在舌癌术中引导肿瘤切除,通过切除过程中的体内成像和手术室中切除标本的离体成像来指导外科医生获得足够的切除边缘。

口咽癌通常位于扁桃体或舌根,但由于早期口咽癌肿瘤通常很小,且常起源于扁桃体隐窝深处,需要影像学检查对原发病灶显示与诊断。有研究表明[18,19],经颈及经口腔超声检测口咽原发肿瘤比CT、MRI及PET-CT检查具有更高的敏感性与准确性,口咽癌超声表现为边缘不规则、不清晰的低回声病灶。超声检查扁桃体癌的特征显示为扁桃体体积增大、正常横纹状结构丧失和血管增多,最大剪切波弹性模量值高于良性或正常组织弹性成像还有助于评估扁桃体和腭部肿瘤[16,18,19]。

2.3 口腔颌面部淋巴瘤及转移性淋巴结恶性淋巴瘤结内型常见于面部、颈部以及颌下区,表现为淋巴结异常肿大,可相互融合[20]。口腔颌面部恶性肿瘤患者很多时候表现为颈部淋巴结肿大,有研究显示[21]超声可作为颈部淋巴结转移的首选成像方法,对颈部淋巴结评估可以有效诊断口腔颌面部恶性肿瘤以及预测患者的预后。卢叶君等[22]研究表明,通过常规超声、超声造影及定量分析对于转移性淋巴结与淋巴瘤的鉴别有一定价值,淋巴结内部无钙化、非向心性增强、为峰值减半时间≤50.25、曲线下面积(AUC)≤1788.99诊断淋巴瘤可能性大。

3 超声引导下口腔颌面部肿瘤的介入应用

超声除了可以用于口腔颌面部肿瘤的诊断和鉴别诊断,还可应用于介入诊疗中。穿刺活检、置管引流、硬化及消融治疗等超声介入模式使超声不单单是一种诊断方式,还成为精准医学发展领域不可或缺的一种诊疗方式[23～25]。

3.1 超声引导下口腔颌面部肿瘤的穿刺活检涎腺肿瘤细针穿刺是一种被广泛接受且使用的技术,但有研究表明[26,27],涎腺肿瘤粗针穿刺活检诊断和检测恶性涎腺肿瘤的准确性方面优于细针穿刺,具有更高的敏感性、特异性以及安全性,且粗针穿刺活检并没有增加面神经损伤风险。

超声引导下口腔颌面部肿瘤穿刺活检联合彩色多普勒和超声造影,可以确定增强区域,避免穿刺到坏死组织,对于口腔及口咽部肿块,相比经皮路径,经口腔穿刺活检可以缩短探头及穿刺针与肿瘤之间的距离,避免损伤邻近的神经及脉管系统,减少疼痛性腺体肿胀和唾液分泌减少等并发症,是高效、安全、诊断性能更高的活检方式[6、10]。

3.2 超声引导下口腔颌面部血管瘤和脉管畸形硬化治疗超声引导下液体及泡沫硬化均被应用于治疗口腔颌面部血管瘤和脉管畸形,多种硬化剂的安全性和有效性已被大量研究证实[27～30]。在超声引导下能更加准确地将针头穿刺至靶目标,特别是深部病灶,精准定位与引导更加重要。抽出病灶内液体后,可分情况注入硬化剂液体或泡沫,对于分散窦腔,可采取多点多次治疗[27～30]。有研究[31]将超声弹性成像应用于静脉畸形患者硬化治疗前后的硬度比较,结果显示,超声引导下硬化治疗前后使用应变弹性成像评分没有显著差异,但声辐射力脉冲弹性成像的弹性评分则能可靠地检测出静脉畸形硬化后变化,以此可对静脉畸形患者硬化治疗疗效进行有效评估。

3.3 超声引导下口腔颌面部肿瘤消融治疗局部消融治疗是对化疗和手术的有效补充,包括热消融、冷冻消融、化学消融、不可逆电穿孔等,局部消融扩大了多模态肿瘤治疗范围,在治疗耐受性和依从性方面开辟了新的维度。

超声引导下腮腺肿瘤射频或微波消融是不适合或不愿意接受手术切除的患者安全和有效的替代疗法,无论实性还是囊性肿瘤,在治疗后体积均明显缩小,部分病灶甚至已经消失,并且没有面神经的损伤,对单发或多发病灶均适用[32]。

Lin等[33]在超声引导下对包含口腔颌面部良性软组织肿瘤进行移动射频消融,在射频消融后6个月内早期实现了显著的体积减小和美容评分改善,而且在随访期间没有记录并发症或局部复发。另有研究表明[34],超声引导下通过微波消融头颈部恶性肿瘤,术中行水隔离保护血管、神经,消融后超声造影评估靶目标是否消融完全,可减小肿瘤体积,减轻压迫症状,是安全且有效的姑息治疗方法。

超声引导下消融治疗也可用于口腔颌面部血管瘤及脉管畸形的治疗,超声实时监控有助于选择穿刺部位、方向及评估治疗效果,部分病灶可实行多点位治疗、分次施行,研究结果表明,治疗效果确切、安全微创[30,33～36]。

4 总结及展望

近年来,超声在口腔颌面部肿瘤诊治应用进展迅速,多模态超声成像优势互补。通过经皮及经口腔模式对口腔颌面部肿瘤进行扫查,使用常规超声联合超声造影、微细血流显像、弹性成像、影像融合等技术,提高了超声诊疗的准确性、有效性和安全性。超声引导下消融微创治疗安全性能更高、不良反应更少,适宜于有手术禁忌证或有明显并发症的患者。超声诊疗技术的不断发展也将为口腔颌面部肿瘤的精准诊断和精准治疗提供更高效更广泛的临床应用。