雷梦迪，张倬萁，潘兰霞*，宋 静

1.河南中医药大学护理学院，河南 450046；2.柘城县人民医院

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期或经保守治疗无效的膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）病人的最佳方式[1]，可以有效缓解病人痛苦，提高膝关节活动功能，改善生活质量[2]。研究表明，恐动症是影响全膝关节置换术病人预后的重要因素，且独立于其他心理变量[3]。恐动症（kinesiophobia）是指个体在遭受外界刺激或创伤后导致机体敏感性增加，进而出现的一种抗拒身体运动、活动过度的、非理性的恐惧现象[4-5]。全膝关节置换术病人恐动症的发生率较高，不仅严重影响关节功能，导致关节粘连、肌肉萎缩，甚至导致下肢静脉血栓形成、失能、残疾[6]，形成恶性循环。因此，如何采取有效手段预防恐动症的发生成为亟待解决的问题。本研究旨在探讨全膝关节置换术后病人发生恐动症的影响因素，构建列线图预测模型，并进行模型的有效性评价，为临床医护人员早期识别恐动症高危人群、制定优化策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选择2021年1月—10月河南省郑州市某三级甲等医院行全膝关节置换术的病人335例为研究对象，其中245例进入模型组，90例进入验证组。纳入标准：符合中华医学会骨科学分会修订的《骨关节炎诊断指南（2017年版）》膝骨性关节炎诊断标准[7]，初次行全膝关节置换术者；意识清楚，无表达障碍者；自愿参加本研究，并签署书面知情同意书。排除标准：患有神经精神系统疾病，不能配合者；患有下肢深静脉血栓或其他骨科疾病需限制肢体活动者；合并严重的心、肺疾病或重要脏器损伤，随时可能发生病情变化者。本研究经过医院伦理委员会批准（批准号：2021HL-091）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 通过文献回顾、课题组成员讨论、专家小组会议后制定恐动症影响因素调查表，包括3个部分。①人口学资料：性别、年龄、学历、婚姻状况等；②疾病资料：体质指数（BMI）、疼痛年限、疼痛程度等；③手术资料：美国麻醉医师协会（ASA）分级、麻醉方式、手术时长、术中出血量等。

1.2.1.2 恐动症坦帕评分量表（TSK） 由Kori等[8]研制，用于评估病人的恐动程度，2012年我国学者胡文[9]首次对该量表进行中文版汉化和信效度检验。该量表共17个条目，各条目1～4分，总分17～68分，＞37分即可判定存在恐动症，分数越高，表示恐动程度越高。

1.2.1.3 医院焦虑抑郁量表（HADS） 用于评估住院病人是否存在焦虑和抑郁情绪[10]，包括焦虑、抑郁两个分量表，共14个条目。各条目计分0～3分，分量表得分0～7分属于无症状，8～10分为可疑存在，11～21分为肯定存在；总分越高，表示焦虑或抑郁情绪越严重。

1.2.1.4 简易应对方式量表（SCSQ） 用于评估病人面对问题不同对应方式及其心理健康特征[11]，包括积极应对（12个条目）和消极应对（8个条目）两个分量表，采用Likert 4级评分法，由病人根据自己情况进行作答。

1.2.1.5 一般自我效能感量表（GSES） 用于评估病人应对困难时的自信心。中文版由王才康等[12]翻译修订，具有较好的信效度。该量表共10个条目，采用Likert 4级评分法，得分越高表明病人自我效能感越高。

1.2.1.6 社会支持量表（SSRS） 用于评估病人在社会上获得的支持程度[13]。量表包括主观支持、客观支持和对支持利用度3个维度，共10个条目，总分12～66分，其中12～22分为低水平社会支持，23～44分为中等水平社会支持，45～66分为高水平社会支持。

1.2.2 资料收集方法 取得医院及科室知情同意后，由2名课题组成员、1名骨伤科临床护士发放问卷。使用统一的指导语，调查前向病人及其家属解释本研究的目的及意义，取得配合，签署知情同意书。采用现场面对面访谈的方式收集病人人口学资料，通过查看电子病历、纸质病历、手术记录单等方式获得疾病和手术相关资料；TSK、HADS、SCSQ、GSES、SSRS量表于病人术后麻醉清醒、生命体征平稳后填写。积极耐心与病人交流，指导填写，以保证问卷的准确度，对于文化程度低或其他特殊情况无法独立完成问卷的病人，在与照顾者确认信息无误后由研究者代为填写。填写完毕，现场回收问卷，认真核查其完整性后录入Excel 2010软件。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS21.0及R4.1.1软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示，采用非参数Wilcoxon秩和检验；定性资料用频数、百分比（%）表示，采用χ2检验，将单因素分析有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型。通过R软件构建恐动症列线图模型，以一致性指数（C-index）评估模型的预测效能，并行Bootstrap内部验证，制作校正曲线。同时收集90例验证组病人资料对模型进行外部验证，计算受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）来验证模型的预测效果。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 本研究模型组共纳入245例全膝关节置换术病人，其中恐动症组91例（37.1%），非恐动症组154例（62.9%）。两组年龄、学历、工作类型、月收入、付费方式、疼痛年限、疼痛程度、合并症、焦虑、抑郁、消极应对、自我效能、主观支持、客观支持、社会支持总分比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 影响全膝关节置换术病人恐动症发生的单因素分析

2.2 全膝关节置换术病人恐动症影响因素的Logistic回归分析 以是否发生恐动症为因变量（否=0，是=1），将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，选择Logistic-向后-Wald逐步选择法进行多因素回归分析，结果显示，年龄、疼痛程度、合并症、抑郁、消极应对是恐动症危险因素，自我效能、社会支持总分是恐动症保护因素（P＜0.05），见图1。

图1 全膝关节置换术病人恐动症影响因素Logistic回归分析结果可视化森林图

2.3 全膝关节置换术后病人恐动症列线图模型的构建 根据Logistic多因素回归分析结果，将影响因素纳入列线图，预测恐动症发生的C-index为0.849,95%CI（0.795，0.902），校正曲线显示该模型预测恐动症的效能较好，见图2、图3。2.4 全膝关节置换术病人恐动症列线图模型的验证 利用外部验证集绘制ROC曲线，结果显示曲线下面积AUC为0.741，95%CI（0.623,0.858），灵敏度为78.94%，特异度为97.18%，见图4。Hosmer-Lemeshow检验结果显示,χ2=1.065，P=0.998，说明该模型对恐动症的预测值与实际观察值之间差异无统计学意义，模型具有较好的拟合度。

图2 全膝关节置换术病人恐动症预测风险列线图

图3 全膝关节置换术病人恐动症列线图模型内部验证的校准曲线

图4 全膝关节置换术病人恐动症风险预测模型的ROC曲线

3 讨论

3.1 全膝关节置换术后病人发生恐动症的影响因素分析 本研究结果显示，全膝关节置换术后病人恐动症的发生与年龄、疼痛程度、合并症、抑郁、消极应对、自我效能、社会支持因素有关（P＜0.05）。病人年龄越大，运动恐惧水平越高。这与老年人的生理、心理特性有关，病人随年龄增长身体机能逐渐下降，多处于疲乏状态，精神状态、认知功能、生理、心理等方面均存在障碍，不易保持心理状态的稳定[14]。此外，高龄病人多合并其他疾病，合并症会加速病人各器官功能衰退，导致机体衰弱的发生，降低日常活动能力，提高恐动行为发生的概率[15]。恐动症与疼痛程度呈正相关，即疼痛程度越高病人术后运动恐惧心理越严重，这与Perrot等[16]的研究结果一致。疼痛是一种强烈的应激源，术后的疼痛感受使病人认为有害，会加重疾病，从而抵制任何可能引发疼痛的行为，拒绝进行早期功能锻炼。疼痛程度高的病人疼痛忍耐性更差，对疼痛的接受能力更低，抵触运动情绪更明显，恐动表现更严重[17]。分析原因可能与病人当前或曾经经历的疼痛在短时间内未得到缓解，导致病人疼痛体验感增强、疼痛灾难化，进一步阻碍其进行早期功能锻炼。疼痛灾难化使病人刻意减少活动，这可能引发真正或潜在的伤害或再伤害，进而造成疼痛反复发作，形成恶性循环[18]。从心理学角度来说，焦虑、抑郁是恐动症的主要情感成分[19]，这种负性情绪会放大病人的主观疼痛感，加剧病人对运动的恐惧；抑郁病人往往表现出一种情绪低落、思维迟缓、行为活动减少的状态，缺乏主动应对的热情，继而对疼痛感受倾向于恐惧-回避，引起更严重的躯体损害[20]。疼痛程度、疼痛时间、经济压力、术后康复效果等也会使病人产生心理负担，出现抑郁情绪，两者互为因果[21]。Lethem等[22]提出的“恐惧-运动-回避”模型中指出病人面对疼痛刺激可能会产生两种不同的应对方式：一种是接受疼痛，克服恐惧，坚持身体活动；另一种是扩大对疼痛的感知，将注意力集中于外在环境中潜在的疼痛信号上，进而导致其关注范围缩小和疼痛敏感性增加，对运动产生恐惧、回避心理。本研究中应对方式的积极应对和消极应对2个维度与此相对应，积极应对强调寻求支持，力图改变；而消极应对则以抵触为特点，如被动等待、逃避现实或幻想奇迹发生，甚至是抽烟、酗酒或暴饮暴食等负性反应，这与恐惧-回避模型表现一致。多因素Logistic回归分析显示，自我效能对全膝关节置换术后病人恐动症的发生有影响，自我效能是恐动症的保护性因素，即自我效能水平越高的病人，恐动症发生率越低[23]。自我效能是指个人对自己完成某方面工作能力的主观评估，可直接影响到一个人的行为动机[24]。自我效能高的个体更不易被挫折击倒，面对疼痛等威胁性刺激时，会付出更多努力去克服，作为一种挑战来接受，而不是当成一种威胁来逃避[25]。庞玉华等[26]对辽宁省600例老年骨质疏松病人调查后发现，自我效能与恐动症发生有密切关系，在疼痛恐惧与运动行为间起到部分中介作用。在本研究中，病人疼痛部位在膝关节且疼痛时间较长，严重影响其日常生活能力；长期反复的疾病刺激也会给病人带来心理及经济上的负担。病人持续承受着身体、心理上的双重压力，可降低战胜疾病的信心，减弱自我效能水平，以致对运动产生抵触心理，拒绝进行早期功能锻炼。

3.2 构建全膝关节置换术后病人恐动症列线图模型的意义 列线图也称诺模图，是一种图形计算工具，将Logistic回归分析结果可视化，有利于医护人员更加直观地分析某一指标发生的风险权重[27]。本研究根据Logistic回归分析结果建立列线图预测模型，通过校正曲线和ROC曲线验证该模型具有较好的预测能力。医护人员根据全膝关节置换术病人具体情况选择各因素端点，向上对评分轴作垂线获取单项分值，再计算总和，向下在总分轴找到对应分值点，对风险轴作垂线即可预测发生率，通过列线图筛选高风险人群并制定针对性护理措施。如建立骨科、疼痛科、康复医学科、精神医学科等科室的多学科协作团队，开展认知行为疗法等[28]。通过交谈、讲解、宣传、自省等方式从心理层面帮助病人识别、重塑对日常活动及功能锻炼的正确认知。采用疼痛接受[29]、疼痛神经教育[30]、疼痛日记[31]等方式改变病人疼痛理念，采用策略教育以改善病人心理状态，控制负性情绪以及个体化放松训练，如渐进性肌肉放松训练[32]、音乐疗法、冥想等，调节病人情绪，使病人心理上接受手术带来的改变。借鉴Smith的行为改变物理治疗干预（PEP-TALK）[33]，用专业知识引导病人，用成功案例鼓励病人，并认可其所取得的进步，培养全膝关节置换术病人的自我效能感，通过卫生保健专业人员和病人共同决策，制定个体化的康复目标。提高这一中介变量的水平，使病人有更大可能性采取措施“面对”疼痛，而不是“回避”疼痛。向全膝关节置换术病人及家属讲解恐动症的相关知识，鼓励家属给予病人精神和情感支持，帮助病人调整心态；也可组织团体式康复运动，促进病人间相互交流、学习，帮助病人寻求充分的社会支持资源，以积极的应对行为克服对运动的恐惧。

3.3 本研究的局限性 恐动症的发生是一个连续且持续的过程，本研究研究类型较为单一且仅做了横断面调查，且研究对象入选要求较为严格、研究范围较为集中、样本量有限等均限制了该模型的外推性。建议今后可丰富研究对象，扩大研究范围，充分考虑选择偏倚的情况，进一步开展多中心、大样本的前瞻性、纵向研究以优化模型，为临床工作者早期识别恐动症高危人群提供参考依据。