曹 妍，王 妍，孟 鑫，朱瑞芳，张 倩，韩世范，*

1.山西医学期刊社有限责任公司,山西 030001；2.山西医科大学；3.山西医科大学第一医院

我国建立起农村三级医疗卫生服务网络和城市各级各类医院与社区卫生服务机构分工协作的新型城市医疗卫生服务体系，以应对人口老龄化、慢性病和其他疾病，促进健康的生活方式和预防措施，满足整体人群医疗服务需求。国外赋予护士处方的权力极大地增加了病人在初级卫生保健下获得处方就诊的机会[1]。护士处方可为病人节省就诊时间，使护士有更多的时间用于为病人提供咨询信息，为卫生系统提供医疗资源，医生有更多的时间为亟需诊疗服务、病情复杂的病人进行诊治[2-3]。国际上目前已有44个国家或地区立法规定授予护士处方权[4]。到2021年，我国注册护士总数达到502万人，占所有卫生技术人员的44.7%[5]，护士队伍学历素质和专业服务能力不断提升，护理服务领域不断拓展。但我国护士目前还没有处方权。我国护士处方权的发展还在初步探索中：2015年，南京大学医学院附属鼓楼医院开展了高级执业护士的院内培训[5]；2021年，四川大学华西医院高级实践护士（APN）项目正式启动[6-7]。2021年，我国政协第十三届全国委员会第3次会议首次从国家医疗需求的层次提出《关于解决医疗供需失衡，试行授予护士处方权的建议〔第1115号（医疗体育类113号)〕》的提案[8]，同期及之后在全国两会上陆续有代表提出关于授予护士处方权等建议。2022年6月，深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》修订稿[9]，这部新修订的地方性医疗条例规定专科护士可在护理专科门诊或社区健康服务机构开具检查、治疗申请单及外用类药物。这些探索都表明赋予我国护士一定的处方权限，是未来护士发展大势所趋。基于前期课题组已经研究过呼吸科[10]、内分泌科[11]、烧伤整形科[12]等护士相关处方内容，本研究将通过德尔菲法探讨耳鼻喉科护士的药物处方内容，为我国未来护士处方落地实施提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 专家选择 通过目的抽样法选取天津、上海、重庆等10个省/直辖市三级甲等医院从事耳鼻喉科工作的医疗专家和护理专家各16名，共32名专家，满足德尔菲法函询专家代表性、广泛性和权威性的要求。入选的专家均同意授予护士处方权。本研究专家入选标准沿用前期研究的标准[13-15]，具体为：①副高级及以上职称；②从事本专业10年及以上；③本科及以上学历；④具有严谨求实态度，自愿参与。前3项符合两项即可。

1.2 研究方法

1.2.1 编制专家咨询问卷 首先，通过查询外文数据库和国外处方权相关官方网站，明确外国护士可开具的耳鼻喉科药物名称。目前，有明确护士药物处方一览表的国家或地区包括美国（俄亥俄州）、英国、澳大利亚、新西兰和南非，翻译这些国家护士处方一览表，并标注两个及以上国外护士可开出的耳鼻喉科药物作为参考（见表1）。其次，依据上海科学技术出版社出版的《临床药物手册》（第5版）中的耳鼻喉科药物及我国耳鼻喉科药物实际应用情况形成问卷条目池，结合专家半结构访谈结果，排除问卷中不合适的药物，补充临床常用药物，最终确定耳鼻喉科药物四大类，分别为：鼻科药物23种、耳科药物20种、咽喉科药物16种和其他类7种，共66种药物，形成第1轮问卷咨询内容。通过第1轮的咨询结果的统计学分析、修改,形成第2轮问卷。咨询问卷主要包括3部分内容：第1部分主要介绍此次研究的目的、意义、填写说明及前期课题组研究确定护士拥有处方权的条件[16]，以供参考；第2部分为问卷咨询正文，包括耳鼻喉科药物护士处方权内容及形式，护士药物处方形式依据课题组前期研究结果编制[17]；第3部分为专家一般情况调查表、专家对本次调查内容的熟悉程度及选择指标的判断依据。

表1 两个及以上国家护士可开具的耳鼻喉科药物

1.2.2 专家咨询 本研究采用目的抽样法，面向全国各省三级甲等医院耳鼻喉科专家发放问卷，进行两轮专家咨询。问卷发放形式包括电子问卷和纸质问卷，问卷回收时间为2周，共发放32份。第1轮问卷咨询结束后，根据专家给出的意见新增相关耳鼻喉科药物，依据第1轮问卷咨询结果中大于51%的认同率对问卷条目进行调整[18]，并排除对问卷熟悉程度评估为不熟悉的专家，形成第2轮专家咨询问卷再次发送给专家进行第2轮函询。

1.2.3 统计学方法 采用Microsoft Excel软件和SPSS 25.0统计软件对数据进行统计分析与描述。定性资料采用频数和百分比（%）表示，符合正态分布的定量资料则采用均数±标准差（±s）表示，检验水准α=0.05。每种药物最终的处方形式根据专家人数最高的两种处方形式对应的专家人数比值确定，当比值≥1.5时，则该药物处方形式选择前者，当比值＜1.5时，表明两种处方形式均可[19]。

2 结果

2.1 咨询专家的基本信息（见表2）

表2 第1轮专家基本信息

2.2 专家积极系数和权威程度 专家积极系数指专家对本次调查的配合程度,用问卷回收率来表示，发放问卷回收的越多，代表专家的积极程度越高，当回收率大于70%，即可认为专家积极性较高[20]。第1轮咨询问卷回收率为87.50%（28/32），代表本次专家问卷咨询积极性较好。第2轮专家函询积极系数为82.14%（23/28）。专家权威程度用权威系数（Cr）来表示，由专家判断依据（Ca）和专家对内容的熟悉程度（Cs）共同决定，以此反映专家对研究内容的把握度，一般认为专家权威程度系数≥0.7为可接受信度，一般Cr大于0.80即可认为可信度较高[21]，专家对所咨询的研究内容的选择有比较高的把握。本研究中两轮专家权威系数分别为0.81和0.84。证明专家权威程度高，咨询结果较可靠。具体见表2。

表3 专家积极系数及权威程度

2.3 专家咨询结果 第1轮专家函询条目删除标准为专家认同率低于51%[18]，仅删除其他类药物中的5种药物，具体为：硝酸银溶液（50.00%）、铬酸（39.29%）、三氯醋酸（39.29%）、纯石炭酸（39.29%）、硬化剂（42.86%）。第1轮专家函询增加孟鲁司特、多贝尔漱口液、碘化钾、鼻腔冲洗液4种药物。第2轮专家函询条目删除标准为专家认同率低于80%[18]，共删除四大类中的27种药物，具体为：①鼻科药物10种，盐酸麻黄碱滴鼻液（63.00%）、麻黄碱呋喃西林滴鼻液（58.31%）、康鼻素喷剂（50.00%）、麻黄碱苯海拉明滴鼻液（59.00%）、麻黄碱可的松滴鼻液（53.62%）、麻黄碱地塞米松滴鼻液（45.00%）、复方泼尼松滴鼻液（67.00%）、大佛水鼻喷雾剂（48.00%）、复方氯雷他定假麻黄碱缓释片（50.00%）、链霉素滴鼻剂（63.19%）；②咽喉科药物5种：阿膜散（55.00%）、薄荷醑（52.00%）、复方安息香酊（52.00%）、细菌溶解产物（48.00%）、碘化钾（79.18%）；③耳科药物10种：氯霉素滴耳液（66.13%）、林可霉素滴耳液（58.86%）、盐酸环丙沙星滴耳液（70.65%）、醋酸乙醇滴耳液（78.13%）、复方苯氧乙醇滴耳液（75.00%）、水杨酸乙醇滴耳液（79.13%）、麝香草酚乙醇滴耳液（68.57%）、制霉菌素滴耳液（69.00%）、卤普罗近溶液（66.50%）、克霉唑溶液（75.00%）；④其他药物2种：丁卡因（66.32%）、包宁液（63.54%）。经过两轮专家函询，最终保留三大类38种药物，见表4。

表4 专家对护士耳鼻喉科药物处方内容和处方形式的认同情况 单位：人

3 讨论

3.1 咨询结果的可靠性及科学性 本研究通过查阅资料结合专家半结构访谈确定问卷咨询内容，保证问卷质量，所选专家均为三级甲等医院从事耳鼻喉医疗护理工作的专家，在学历、职称及工作年限方面均有要求，保证咨询结果的可靠性：年龄在41～50岁的专家占53.57%，工作年限在21～30年的专家占60.71%，从一定层面反映了参与本次研究的专家对耳鼻喉领域工作有丰富的临床经验，对于护士可开具的耳鼻喉药物有评判依据，给出的意见较为可靠；副高级及以上职称的专家占85.72%，理论水平较高，医疗和护理专家各14人，来自全国10个省，具有一定的学术和地域代表性，进一步表明咨询结果具有参考价值；因医生和护士传统职业因素特征，护理专家女性较多，总体男性专家较女性专家少。两轮咨询问卷有效回收率分别为87.50%和82.14%，说明专家对该研究的关注度较高；两轮专家咨询权威系数分别为0.81和0.84，＞0.8表明专家对该研究内容十分熟悉且函询意见可信，说明此结论可信度较强。

3.2 耳鼻喉科护士处方权内容的结果分析 经2轮专家咨询，最终确定耳鼻喉科护士可开具处方药共38种，其中14种药物处方形式倾向于协议处方，12种药物倾向于独立或协议处方，11种药物倾向于独立处方，1种药物倾向于独立处方或延长处方。第1轮专家咨询建议增加鼻腔冲洗液、多贝尔漱口液、碘化钾、孟鲁司特均为独立处方，此外，还建议增加艾灸、理疗、香菊胶囊为调整处方，考虑到目前国内耳鼻喉科相较其他主流科室属于医院的小科室，很多药物属于各医院自制药，并不能被大部分耳鼻喉科护士熟知，故剔除艾灸、理疗、香菊胶囊，不作为护士开具处方药的选择。国外两个国家以上护士可开具的耳鼻喉科药物在此次专家咨询中并没有全部被纳入，排除了复方泼尼松滴鼻液、氯霉素滴耳液、醋酸乙醇滴耳液3种药，考虑复方泼尼松滴鼻液为激素类药物，副作用较大；氯霉素滴耳液主要成分为氯霉素，具有一定耳毒性，使用后会出现耳聋的风险；醋酸乙醇滴耳液有刺激性，用于鼓膜穿孔时会引起刺痛，故专家不建议我国护士开具这3种药物。此外，专家还建议删除有严重副作用的抗生素药物如麻黄碱类药物、链霉素滴鼻剂等，以及具有复杂中药成分的药物如大佛水鼻喷雾剂、薄荷醑，护士对中药成分的作用、禁忌、副作用等知识掌握水平不高[22-23]，故建议选择目前临床一线使用药物。

在非洲11个中低收入国家中已有护士立法处方[24]，在南非治疗指南和基本药物清单中，护士可开具的耳鼻喉科药物包括头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸、阿奇霉素、氢化可的松、肾上腺素、皮质类固醇、布地奈德鼻腔水溶喷雾、西替利嗪、鼻减充血剂、奥美唑啉、强的松、头孢曲松、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、西替利嗪、布洛芬、2%酒精乙酸、环丙沙星、苄青霉素（青霉素G）、甲硝唑、克林霉素、异丙嗪。而作为拥有最广泛处方药物的英国[25]，允许独立处方护士从英国国家处方集（The British National Formulary，BNF）独立开具的耳鼻喉科药物包括咪唑类抗真菌药物（如咪康唑）、氨基糖苷类、 皮质甾类、糖皮质激素、滴耳剂、地塞米松、克拉霉素、庆大霉素与氢化可的松、0.5%麻黄碱滴鼻液、盐酸伪麻黄碱、盐酸羟甲唑啉、抗毒蕈碱剂、皮质甾类、二丙酸倍氯米松、色甘酸钠、盐酸毛果芸香碱、润滑剂、多西环素分散片、制霉菌素、盐酸苄达明、洗必泰漱口水、阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦。与我国护士耳鼻喉科处方药物相比，国外护士在开具抗生素类、激素类药物以及抗病毒类药物方面具有更多的处方权。这与护士处方权发展的成熟程度有关。英国为欧洲最早引入处方权的国家之一，也是目前欧洲拥有护士处方范围最广泛的国家之一，经过几十年的发展已经相对成熟，已经形成完整的理论和培训体系，护士处方资质要求为完成了专科教育或者大学本科教育的注册护士或具有深厚专业知识、复杂的决策及扩展临床实务等高级执业能力的注册高级实践护士，在其专业范围内几乎可以开具所有药物的处方权，开具处方的形式包括独立处方和补充处方。而在其他国家中，护士可开具的药物处方须在指定的处方清单中，或者只能在医生开出初始处方后开具补充处方，可开具药物的数量受到限制[26]。

而我国目前护士处方权发展还处于对高级实践护士的专科在职培训和硕士教育的交接阶段[27]，没有护士处方实践经验。护士在我国现有的医疗大环境中，更多关注对病人的日常服务技能，对很多药理学知识的重视程度不够，大部分护士仅对临床常用药物有一定的了解。而护士可开具的处方范围与护士的经验水平、对自身局限性的认识以及开处方的背景有关[26-28]，因而结合目前我国实际情况，专家在建议开具处方药物时首先考虑药物使用的安全有效性及副作用，缩小了药物处方范围。但随着对护士处方的课程增加和培训[29-30]，临床医生以及社会人群对护士开处方的理解和认同，未来护士有能力且有机会充分发挥其职能，为社会和医疗保健体系带来收益[31]。

4 小结

本研究通过专家咨询得出我国三级甲等医院符合处方权申请资格的耳鼻喉科护士可以开具三大类38种药物，但未对耳鼻喉科护士可开具的敷料、器械、检查等处方进行探讨。此外，本研究发现不同医院耳鼻喉科用药有较大差别，药物更新较快；且随着我国中医理疗不断发展，很多医院引入了中草药成分，不同医院用药均有侧重，未来可进一步扩大范围探讨我国耳鼻喉科护士处方权限，从不同的层面分析护士可开具处方药的具体范围。