耿晓丽，余红梅

1.山西医科大学,山西030001；2.山西医科大学第一医院

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）暴发后，疫情迅速在全国和全球蔓延。世界卫生组织（World Health Organization,WHO）宣布疫情已经构成全球大流行[1]。疫情防控下，人们的生活方式发生改变，居家隔离、外出旅游受到限制、饮食习惯发生改变。妊娠是一个特殊的生理过程，本身对营养素的需求增加及一些激素的改变，使得妊娠期容易产生不良的妊娠结局。维生素D（vitamin D,VitD）是人体必需的脂溶性维生素之一，在怀孕期间，维生素D对母亲和成长中的胎儿都特别重要[2]。目前，孕妇维生素D缺乏（vitamin D deficiency，VDD）已经成为公共健康问题[3]。本研究旨在探讨新型冠状病毒肺炎疫情前、疫情暴发到疫情常态化3个阶段孕妇维生素D水平变化及其影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年5月—2021年5月在山西医科大学第一医院产检的孕妇，按照时间段[分别是2018年5月—2019年12月（疫情前）、2020年1月—2020年5月（疫情暴发）和2020年6月—2021年5月（疫情常态化）]将妊娠妇女分为3组。纳入标准：①年龄18～45岁；②无高血压、糖尿病、心脏病等家族史；③妊娠期女性，既往健康；④无其他严重疾病。排除标准：①急慢性疾病或先天性心、肝、肺等疾病；②合并内外科疾病。本研究由山西医科大学第一医院伦理委员会批准。

1.2 检测方法及诊断标准 根据《静脉血液标本采集指南》行业标准，采集静脉血液于真空管（BD vacutainer，容量为5 mL），不抗凝，冷链运输至北京和合医学检验所，采用液相色谱-串联质联法（liquid chromatographytandem mass spectrometry，LC-MS/MS）进行检测；质谱仪型号：LC-MS/MS 6430,Agilent，LC-MS/MS检测血清中的25-羟基麦角钙化醇[25(OH)D2]和25-羟基胆钙化醇[25(OH)D3]浓度之和为血清25-羟维生素D[25(OH)D]浓度。

诊断标准：检测血清25(OH)D水平评估孕妇维生素D水平，该指标是目前评估维生素D状态的最佳标志 物[4]。25(OH)D＜20 ng/mL考 虑 维 生 素D缺 乏，20～30 ng/mL考虑维生素D不足，31～100 ng/mL考虑维生素D适宜，＞100 ng/mL考虑维生素D过量[5-6]。季节分类:春季(3月—5月)、夏季(6月—8月)、秋季(9月—11月)、冬季(12月—2月)。孕 期 分 为3个时期：孕早 期（0～孕13周末）、孕中期（孕14～27周末）、孕晚期（孕28周及以后）[7]。

1.3 统计学方法 应用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析处理。首先进行正态性检验，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较采用t检验，多组均数比较采用方差分析；偏态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示，两组数据比较采用Mann-WhitneyU检验，多组数据比较采用Kruskal-WallisH检验。分类变量采用例数、百分比(%)表示，组间比较应用χ2检验，当差异有统计学意义时，进一步选用检验水准分割法进行组间两两比较，调整检验水准=0.05/k（k为比较次数）。多因素分析以单因素分析有意义的变量作为自变量，采用有序多分类Logistic回归，报告风险比（odds ratio，OR）及其95%置信区间（confidence interval，CI）。除多组样本率组间两两比较外，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入孕妇1 679例，疫情前1 110例（66.11%）、疫情暴发347例（20.67%）和疫情常态化222例（13.22%）。孕妇血清25(OH)D水平为18.70（12.60,27.20)ng/mL，范围为3.50～64.80 ng/mL，无维生素D过量病例。

2.2 不同时期孕妇维生素D水平比较 疫情前孕妇血清25(OH)D水平为20.50(14.10,28.70)ng/mL，疫情暴发期间为13.70(9.60,22.00)ng/mL，疫情常态化为18.25(12.08,27.25)ng/mL，3组总体分布差异有统计学意义（H=98.86，P＜0.001），而且任意两组比较差异有统计学意义，见表1。疫情前、疫情暴发、疫情常态化孕妇血清25(OH)D缺乏情况比较，差异有统计学意义（χ2=90.76，P＜0.001）。

表1 不同时期孕妇血清维生素D水平比较

2.3 孕妇血清25(OH)D水平影响因素分析 单因素分析显示，不同的分娩方式、胎次及胎数孕妇的血清25(OH)D水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 孕妇血清25(OH)D水平影响因素分析 单位：ng/mL

2.4 影响孕妇血清25(OH)D缺乏程度的单因素分析 （见表3）

表3 影响孕妇血清25(OH)D缺乏程度的单因素分析 单位：例（%）

2.5 影响孕妇维生素D缺乏的多因素分析 将孕妇血清25(OH)D缺乏程度作为因变量，以孕妇年龄、孕期、季节作为自变量构建有序多分类Logistic回归方程(平行线检验：χ2=11.34，P＞0.05)。结果发现，孕期、季节、年龄是孕妇维生素D缺乏的独立影响因素。见表4。

表4 影响孕妇维生素D缺乏的多因素分析

3 讨论

3.1 孕妇维生素D缺乏状况 维生素D缺乏在全球范围内呈现“大流行”态势[8-11]。中国多地已开展孕妇维生素D水平的研究，结果显示孕妇维生素D缺乏普遍存在[12-18]，多项研究表明孕妇的维生素D水平远不能满足机体的需要，且与孕期糖尿病[19-20]、高血压和子痫前期[21]、产后抑郁[22]、细菌阴道病[23]、先兆流产[24]、产后出血[25]、早产[26]、低出生体重[27]等有关。本研究显示，孕妇血清25(OH)D为18.70（12.60，27.20)ng/mL，无维生素D过量病例。提示维生素D缺乏现状严重，应该引起临床医生及孕妇本人的注意。本研究中维生素D的缺乏率与钱学艳等[16]的研究结果一致。

3.2 疫情前、疫情暴发期间及疫情常态化孕妇维生素D水平的状况 自2019年底新型冠状病毒肆虐全球，人们的饮食习惯和生活方式发生改变。人体维生素D主要来源一种是皮肤经阳光照射后合成的维生素D，占80%～90%，另一种是从饮食中摄入的维生素D，占10%～20%[28]。本研究结果显示，疫情前维生素D缺乏率为24.41%，疫情暴发期间维生素D缺乏率为51.01%，疫情常态化后维生素D缺乏率为34.23%，疫情暴发期间维生素D缺乏率最高，可能是由于疫情暴发期，人们居家隔离、外出旅游受到限制、饮食习惯改变、户外活动时间减少，户外活动和阳光照射影响皮肤维生素D的合成，有研究表明休假6周的女性25(OH)D水平明显高于近期未休假的女性[29]。

3.3 孕妇维生素D水平与孕期的关系 陆彬等[30-31]调查结果表明，随着孕周的增加，血清25(OH)D的水平逐渐增加，与本研究结果一致，可能是因为孕早期有些孕妇有妊娠反应，导致人体消化吸收功能减弱，随着孕周的增加，母体的饮食量增大，摄入量增加。本研究结果显示，随着孕周增加，维生素D缺乏率逐步降低，血清25(OH)D缺乏率孕早期占比最高，依次为孕中期、孕晚期，与肖征等[31]的研究一致，可能是妊娠产检时，临床医生会给孕产妇进行营养指导，多吃蔬菜、水果，有条件的孕妇也会补充维生素片。

3.4 孕妇维生素D水平与季节的关系 维生素D是通过紫外线照射合成的，四季中夏秋季较春冬季紫外线强度高。本研究比较了不同季节孕妇血清25(OH)D水平，血清25(OH)D水平从低到高依次为冬季、春季、秋季、夏季，与徐淑云等[32]的研究结果一致。不同季节孕妇维生素D缺乏情况比较，血清25(OH)D缺乏率春季占比最高，其次为冬季、秋季、夏季，与徐淑云等[32]的研究结果缺乏率从高到低依次为冬季、春季、秋季、夏季不一致，可能源于两个样本的差异；另外，徐淑云[32]等及本研究均显示冬季和春季孕妇血清25(OH)D缺乏情况比较差异无统计学意义。

3.5 孕妇维生素D水平与年龄及怀孕方式的关系 高龄产妇一般为生育年龄35岁及以上的孕产妇，随着2021年5月“三胎”政策的开放，女性的生育观念改变，近年来辅助生育的发展可以使部分患有不孕不育症的女性获得生育能力，高龄产妇的比例在逐年升高[33]，选择体外受精-胚胎移植妊娠孕妇人数在不断升高。本研究结果显示，高龄孕妇血清25(OH)D缺乏发生率低，不同的怀孕方式孕妇血清25(OH)D缺乏率：体外受精-胚胎移植＜促排卵＜自然受孕，可能是由于高龄孕妇和选择促排卵妊娠及体外受精-胚胎移植妊娠妇女自我保健意识比较强，积极做孕前检查和孕前评估及孕期保健，在受孕前已经接受临床医生的治疗、评估和营养指导。

4 小结

充足的维生素D对胎儿的正常发育[34]和孕产妇健康[35]至关重要。孕妇作为特殊人群，需要补充多大剂量才能达到最佳健康状态，临床医生应该结合孕妇目前所处的环境、季节、孕周、怀孕方式等，科学、个性化地指导孕产妇补充维生素，加强孕期营养的宣教，定期监测血清维生素D的状况，达到美国临床内分泌医师协会(American Association of Clinical Endocrinologists,AACE)指南推荐的适宜营养水平，降低妊娠妇女及新生儿不良结局。