张 鑫，钱贵宾，姜明久，张博睿，胡一凡，杨大威

哈尔滨医科大学附属第四医院 骨科，黑龙江 哈尔滨 150001

骨缺损的治疗周期较长，并发症较多，为困扰创伤骨科医师的难题之一[1-2]。骨缺损包括容积性骨缺损与结构性骨缺损，通常由开放性骨折、骨感染、爆炸伤、骨肿瘤等所致。感染性骨缺损的治疗方法包括彻底清创、局部稳定、填充死腔、充分引流及有效覆盖、应用抗生素。如果骨缺损范围超过骨干周径的1.5～2.5倍或超过骨干长度的十分之一，超出骨组织的自我修复能力，难以自行愈合[3-4]。临床修复骨缺损常用方法包括骨移植技术、诱导膜技术和骨搬运技术。本研究旨在探讨万古霉素骨水泥治疗感染性骨缺损的早期临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取哈尔滨医科大学附属第四医院自2019年8月至2021年8月收治的30例感染性骨缺损患者为研究对象。纳入标准：因骨缺损入院，伴有软组织感染与骨髓炎；局部分泌物细菌培养显示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(+)或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(+)。排除标准：有手术禁忌证或万古霉素用药禁忌证者；合并神经、血管等损伤者；合并糖尿病、精神病等疾病者。根据不同的手术方式将其分为A组与B组，每组各15例。A组：男性9例，女性6例；年龄21～56岁，平均年龄36.7岁；车祸伤10例，砸伤5例；骨缺损部位：胫骨12例，股骨3例。B组：男性10例，女性5例；年龄25～59岁，平均年龄37.1岁；车祸伤11例，砸伤4例；骨缺损部位：胫骨12例，股骨3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 由同一组骨科医师对两组患者进行早期彻底清创，完全清除病灶区域的坏死、感染组织，去除异物与游离骨块等。骨折端去除死骨、感染骨，直至能看到骨面点状出血，出现“辣椒征”。使用电钻打通髓腔后，使用大量碘伏、生理盐水、双氧水交替反复冲洗创面，然后使用合适的外固定装置固定骨折近端和骨折远端。A组患者彻底清创后，骨缺损长度为5.2～13.4 cm，平均7.8 cm，软组织缺损范围为6.5 cm×4.3 cm～15.4 cm×11.8 cm。B组患者彻底清创后，骨缺损长度为5.8～14.3 cm，平均长度7.6 cm，软组织缺损范围为6.8 cm×5.7 cm～14.9 cm×10.6 cm。A组患者彻底清创后，选择使用负压封闭引流装置对创面进行封闭，待感染控制后进行皮瓣移植封闭创面。B组在A组基础上，按照10：1比例将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥粉和万古霉素(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20084268)混合均匀，在拉丝期将骨水泥—万古霉素复合物在体外塑形，填充骨损伤区域，尽量不留腔隙，同时使用生理盐水对凝固期的骨水泥进行降温，以保护患者骨缺损区域周围的软组织。术后患肢严禁负重，患肢抬高，按时对创面进行换药或对负压封闭引流装置进行抗生素盐水持续冲洗。根据创面分泌物一般细菌培养结果，静脉滴注敏感性抗生素10 d后，口服敏感性抗生素2～3周。密切观察所有患者的血清炎症指标与骨折愈合情况。术后6～8周，取出万古霉素—骨水泥复合体，为患者更换胫骨/股骨髓内钉，植骨填充骨缺损区域。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的术后血清炎症指标[白细胞计数(white blood cell，WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)]、骨折愈合情况[视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、骨折愈合时间]与感染控制情况。

2 结果

2.1 两组患者术后血清炎症指标比较 B组患者术后血清WBC、CRP、ESR、TNF-α、IL-6水平均显著低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后血清炎症指标比较

2.2 两组患者骨折愈合情况比较 B组患者VAS评分与骨愈合时间均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者骨折愈合情况比较

2.3 两组患者感染控制情况比较 B组患者平均清创次数显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组的再次手术比例低于A组，感染控制比例高于A组。见表3。

表3 两组患者感染控制情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

由骨折或疾病引起的骨缺损通常无法通过机体的自我修复机制自愈，临床转归受到并发症、再手术率高及功能不佳的限制。骨缺损常见病因包括开放性骨折、软组织或骨组织缺失、内固定术后感染、急慢性骨髓炎、骨肿瘤等。局部感染会显著降低骨愈合率，控制感染是治疗感染性骨缺损的首要任务[5]。韩云等[6]研究发现，对于局部Cierny-Mader Ⅳ型的胫骨骨髓炎患者，手术彻底清除感染病灶至关重要。在彻底清创的前提下，局部使用抗生素较全身使用抗生素具有更好的治疗效果。万古霉素是临床常用的糖肽类抗生素，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌等耐药革兰阳性球菌所导致的感染疗效显著。抗生素骨水泥的主要成分是抗生素加聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA), PMMA具有较好的填充效果，为远期二次植骨提供充足的空间[7-8]。有研究发现，填充抗生素骨水泥局部给药的药物浓度是全身给药药物浓度的200倍，可在病灶周围持续发挥药物效果，显著提高抗炎效果，有利于控制局部病灶炎症、缩短病程、提高治愈率[9-12]。抗生素骨水泥复合物具有多种用途：为终末治疗的骨移植保留物理空间；可以向周围感染或污染的骨和软组织缓慢释放万古霉素；诱导生成生物膜[13-15]。范金柱等[16]研究发现，抗生素骨水泥治疗创伤后胫骨骨髓炎伴软组织感染早期效果良好。王子田等[17]研究发现，应用骨水泥填塞治疗可缩短患者平均住院时间。

本研究结果显示：B组患者平均清创次数与血清炎症指标显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组的再次手术比例低于A组，感染控制比例高于A组。这提示，B组患者将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥粉与万古霉素混合均匀，对骨缺损区域进行局部填充，针对感染性骨缺损区域可缓慢释放抗生素，作用浓度更高，作用时间更长，对于全身的炎症指标控制和局部的细菌生长抑制均起到有利作用，可有效控制局部感染，减少清创手术次数。本研究结果还显示，B组患者的VAS评分、骨折愈合时间均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，在治疗合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌感染的骨缺损患者时，万古霉素骨水泥可提高患者的整体治疗满意度，缩短患者整体病程[18-20]。

综上所述，万古霉素骨水泥治疗感染性骨缺损，可有效降低患者术后平均清创次数、血清炎症指标、再手术率及感染控制率，骨折愈合情况更优，术后早期疗效显著。