叶 蕊 郑志涛 孙婷婷

（首都医科大学附属北京潞河医院心血管科，北京，101149）

心房颤动（房颤）是全球致残率与致死率均较高的持续性心律失常，由于房颤患者中有很大部分为老年患者，这些患者通常合并其他病症，其病情及其治疗具有复杂性。整体护理因其良好的临床应用效果逐渐被倡导作为管理房颤患者的优质护理方法。近些年来，各大指南呼吁寻找更加客观的方法进行房颤患者的整体护理，但并未明确指出整体护理的具体内容，各医疗机构为房颤患者提供整体护理的方法也是各异[1-5]。2017年，Lip[6]研究团队提出了简单客观的ABC（Atrial fibrillation Better Care）路径，意在为整体护理提供明确的流程化向导。首都医科大学附属北京潞河医院作为通州区开展最早的能够开展射频消融术的医院，自2017年开展该项手术以来，房颤手术比例逐年增大，有必要建立一套成熟的护理体系，确保患者在住院期间得到全面准确地护理以及达到有效的100%随访率。研究团队利用M-Health 作为整体护理中多学科团队之间一个有效的沟通工具，医务人员可以全程对患者进行管理及后续随访，患者也可以在随访过程中将信息传至医务端。本研究旨在移动健康平台的支持下，探索基于ABC 路径的整体护理在国内房颤患者中的临床应用效果。

1 研究对象

1.1 一般资料

回顾性收集2019年7月～2020年12月在首都医科大学附属北京潞河医院住院接受常规护理的58 例患者临床资料作为对照组，将2021年2月～2021年12月接受基于ABC路径的整体护理的38 例患者作为试验组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05）。见表1。本研究已通过北京潞河医院医学伦理委员会审核，本研究所纳入患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料 [（±s）/n（%）]

表1 两组患者一般资料 [（±s）/n（%）]

注：CHA2DS2VaSc（房颤血栓危险度评估）；HASBLED（出血风险评估）；VKA（维生素K 拮抗剂）；NOAC（非维生素K 拮抗剂口服抗凝药）。

项目例数对照组58试验组38t/χ2P年龄（岁）64.43±8.60 65.50±8.53 -0.611 0.544性别女27（46.64） 11（28.93） 2.982 0.092男31（53.36） 27（71.07）BMI（kg/m2）26.21±3.52 26.22±2.90 0.014 0.993 CHA2DS2VaSc2.33±1.532.61±1.74 -0.891 0.380 HASBLED1.74±1.122.14±1.03 -1.651 0.101吸烟28（48.33） 17（44.72） 0.122 0.734饮酒28（48.33） 22（57.86） 0.847 0.359高血压44（75.88） 22（57.86） 3.449 0.061糖尿病12（20.66）8（21.08） 0.000 0.967卒中史8（21.08）9（23.72） 1.543 0.208 VKA15（25.86） 11（28.93）抗凝0.106 0.737 NOAC43（74.12） 27（71.07）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①心房颤动诊断标准参考2014年《AHA/ACC/HRS 房颤患者管理指南》的诊断定义[7]：心电图示P 波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定的f 波频率（350～600 次/min）；绝对不规则的心室率；QRS 波形态通常正常。临床表现：心悸或无症状、胸闷、乏力、气短、晕厥等。体格检查：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌。②年龄在18 周岁以上；③意识清楚，无严重视听障碍。

排除标准：①有严重的器质性疾病患者；②精神疾病患者。

1.3 方法

对照组：对患者进行包括住院期间以及出院电话随访的常规护理。主要包括入院时护理人员进行评估，患者住院期间进行常规健康宣教，其中主要内容为对疾病的认知、服药以及手术相关注意事项，对个体进行心理护理以及情绪疏导，帮助患者建立正确的生活以及饮食习惯。定时对患者各方面依从性进行评价，以采取相应措施帮助患者改善依从性。对行手术患者进行常规手术相关护理。患者出院以后，由护理人员在术后一个月、三个月分别对患者进行电话随访，了解其健康状况，并进行健康宣教与指导，同时提醒患者及其家属来院复查。

试验组：实施基于ABC 路径的整体护理。

研究团队的建立：研究团队由电生理组的1 位副主任医师、1 位主治医师以及1 位主管护师、1 位护师与1 位社区护理人员组成。副主任医师负责治疗方案的指导与审核，主治医师负责治疗方案的制定与监督，随访工作由临床经验7年的护理人员实行，另1 位临床经验3年的但具有研究生学历的护师负责收集患者从入院到随访终止的临床资料，同时提取患者有效主诉，社区护理人员负责上传患者复查项目结果。

移动健康程序（M-Health）的开发：利用计算机技术，根据临床需求以及研究目的，开发出的微信小程序，系统内含患者基本资料管理，患者合并疾病和相应的健康宣教，以及随访模块三部分，作为患者从入院至随访期间和医务人员沟通及记录的工具。该研究工具不仅完整保存了患者的就诊信息，为大数据的收集提供了基础，同时更为患者出院后的后续咨询提供了可靠的平台。

基于ABC 路径的信息化整体护理：

（1）预防卒中（A）。进行CHA2DS2-VASc 评分，识别低危患者（CHA2DS2-VASc 男性0 分，女性1 分），评分中进一步细化了患者卒中的危险因素，能够更加精确地筛选出卒中低危患者。为高危患者（≥2 个卒中危险因素）提供抗凝治疗，以预防卒中，同时进行HAS-BLED 评分进行出血风险评估。护理：①使用CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 评估表进行客观评估，并记录在M-Health 中，为患者提供抗凝药物指导，密切观察患者抗凝效果及不良反应，对HAS-BLED 评分≥3 分的患者适当加强随访工作。使用CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 评估表对患者进行客观评估，识别卒中、出血高危患者，针对危险因素进行护理干预以及强化健康教育，并在M-Health 中适当加强随访工作。②患者出院后由责护通过M-Health 以及电话提醒患者进行相关指标的监测，比如血压、血糖、血脂、心电图等，并由社区护理人员上传复查信息，M-Health 医护端做好记录以及进行数据汇总。

（2）控制症状（B）：以患者为中心，针对症状控制心率或节律。临床医师针对患者症状个性化的控制患者心室率可接受范围，以改善患者结局。通过自然转复、药物与电复律和导管消融4 种方法帮助房颤患者恢复窦性心律。护理：①对服用抗心律失常药物的患者，观察患者的用药效果及不良反应。患者出院后由社区人员对患者定期进行家访或者电话随访，关注患者用药情况。②住院期间以及出院随访过程中记录患者心电图变化，扫描为电子版并上传。对于行导管消融的患者加强随访，以发现复发性房颤及无症状性房颤。③加强健康宣教，使患者掌握药物治疗及手术治疗相关注意事项，使患者充分理解整体治疗方案，以提高患者依从性。④将化验以及检查结果反馈至患者及家属端，将积极结果告知患者，增强患者及家属信心，同时对于病情有变化者，评估其近期情况，并提醒患者加强检查。

（3）危险因素管理（C）：房颤患者通常合并多种心血管危险因素。临床医务人员需要帮助患者控制房颤相关危险因素，诸如吸烟、饮酒等不健康的生活方式以及高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停综合征等相关疾病，减少房颤发生次数。护理：①并发症的管理：多学科管理模式，以患者为中心，由相关科室为患者进行会诊，治疗方案有患者及家属与研究团队共同商议决定，对患者进行综合治疗和整体护理。②生活方式的管理：告知患者正确的生活方式，并根据患者爱好、习惯予以调整，在内分泌中心、康复中心以及其他科室的帮助下，提供饮食指导与运动指导。同时重视患者主诉，关注患者有无焦虑、抑郁等负性情绪，同家属做好患者的心理护理。③出院时根据患者自身情况在M-Health 中制订个性化的随访计划，随访人员负责患者出院之后与社区人员的交接与沟通，以及对患者的延续护理，主要包括提醒患者定期复查，并根据患者情况制订符合当前状态的锻炼计划以及饮食、用药情况等，另外，对于患者上传的问题给予反馈。

1.4 观察指标

①卒中：本研究中指发生短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死、缺血性及出血性卒中[8-9]的例数。

②治疗窗内时间（TTR）：口服维生素K 拮抗剂者治疗期间监测的国际标准化比值（INR）在治疗窗（2.0～3.0）内的时间占总治疗时间的比例，TTR>65%为抗凝质量良好[5]。

③出血事件[10-11]：①轻度出血：皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿及大便隐血+～++；②中度出血：皮下血肿、大面积皮下出血、持续性血尿、大便隐血+++～++++；③重度出血：颅内出血或其他脏器致命性出血。

④症状控制：根据2010年欧洲心律协会推荐的分级来定义[12]：EHRA Ⅰ：没有症状；EHRA Ⅱ：症状轻微，正常活动不受影响；EHRA Ⅲ：症状严重，日常生活受到影响；EHRA Ⅳ：致残性症状，无法从事日常活动。

本研究以医生做出的诊断为准，EHRA Ⅰ～Ⅱ为症状控制良好。

⑤再住院例数：本研究中指心血管并发症及危险因子再次入院在一年期间所发生的例数。

1.5 统计学分析

使用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，行t 检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，其中理论频数大于1 且小于5 者行校正χ2检验，理论频数小于1 者行Fisher 确切概率法。所有P 值采用双侧检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

试验组服用VKA 者TTR 及控制症状方面要优于对照组，对照组发生轻度出血事件的例数要高于试验组，两组之间有统计学差异，两组患者在一年之内的卒中发生例数、中重度出血事件以及再住院例数无统计学差异。见表2。

表2 两组患者的结局比较情况 [（±s）/n（%）]

表2 两组患者的结局比较情况 [（±s）/n（%）]

注：*P 表示校正χ2 检验，**P 表示Fisher 确切概率法。

对照组试验组t/χ2P 5838卒中（例）2（3.45）1（2.63） <0.001 1.000 TTR（%）61.07±8.91 71.03±5.25 -3.271 0.007出血事件（例）组别例数轻度出血9（15.52）1（2.63）4.085 0.043*中重度出血1（1.72）0（0.00）0.662 0.416**EHRA Ⅰ～Ⅱ（例）47（81.03） 37（97.37） 4.206 0.040*再住院例数（例）8（13.79）2（5.26）0.0830.773

3 讨论

3.1 基于ABC 路径的信息化整体护理在改善房颤患者结局中的应用

正确地评估患者CHA2DS2-VaSc 和HASBLED 评分对于护理人员来说是至关重要的[13]。ABC 路径指出在为高危患者提供抗凝治疗的同时注意出血风险，所以护理人员首次接诊房颤患者时即应识别患者所具有的危险因素并提出相应的护理措施。在M-Health 帮助下，试验组患者与随访团队联系更为紧密，且随访及社区护理人员的高密度宣教对于提高患者依从性起到了很大的作用，从而帮助该组患者取得了更为满意的TTR。同时，由于患者入院时护理人员即为其评估出血风险并根据其危险因素进行宣教，患者及其家属充分理解其自身情况及治疗方案，对患者预防及观察出血状况起到了一定的预警作用。自患者入院时，研究团队便对患者进行了综合管理，针对患者所存在的并发症，请相应科室为患者制顶相应指标的管理范围。由于患者出院后危险因子依然存在，所以持续的健康宣教对于提高患者依从性的作用是不可替代的。同时，国外有研究者通过观察或对照试验发现，以护士为主导、由医生监测的房颤随访，有助于降低住院率以及心血管病死率[14-15]，所以本研究是在医生指导下，由取得健康管理师资格的护理人员对患者进行随访，并对患者有关危险因素以及生活方式进行相应管理。

3.2 基于ABC 路径的信息化整体护理在房颤患者管理中的应用

有数据显示，预计到2050年，我国≥60 岁人口将增加到4 亿，其中房颤患者将达到1 000 万。随着房颤患者的数量不断增加，有必要为医务人员提供一个更加客观简明的方法对房颤进行综合管理。ABC 路径可以为整体护理提供流程式的向导，使干预与决策更加合理，从而达到患者管理路径最佳化[6]。因此，最近的国外房颤指南均推荐了ABC 路径。同时，ABC 路径也已融入到医疗机构对房颤患者的监测与管理指南中[16]。有研究者[17-20]使用ABC 路径对房颤患者进行了整体护理，研究结果显示相较于常规护理，以ABC 路径为指导的整体护理可以明显改善患者结局情况，值得在临床应用。Marco P 等[17]使用基于ABC 路径对随访中正在接受抗凝治疗的房颤患者进行了整体护理，研究结果明确显示基于ABC路径的整体护理可以降低病死率，卒中、大出血、心血管死亡以及住院率。在ATHERO‐AF[18]研究中，Daniele P 等将882例口服华法林的非瓣膜性患者分为ABC 组与非ABC 组，探讨了“ABC 方案”对患者心血管事件结局的影响。该研究显示，根据ABC 方案进行非瓣膜性房颤患者综合管理，可显著降低心血管事件的发生率，并且为患者节省了一定的医疗费用，显示了ABC 路径作为房颤管理策略在降低心血管事件等不良结局和医疗成本方面的优势。Minjae Y 等[19]对204 842名非瓣膜性心房颤动患者进行了3～9年的随访，发现给予ABC 路径的房颤整体护理可以明显改善患者结局。在2020年，俞娅娅等[20]向国内介绍了心房颤动综合管理ABC 方案。本研究显示，ABC 路径使房颤患者的管理流程化，在此路径下的整体护理，以信息化平台为支持，将多学科团队与患者共同置身于疾病的管理中，不仅明显地改善了房颤患者的结局，降低了医疗费用，对于医务人员来说，也是一个有效的辅助工具。