李 伟 蒲琳倩 苏连华 张 红

（1.北京中医药大学房山医院肺病科，北京，102400；2.北京中医药大学房山医院治未病科，北京，102400；3.北京中医药大学房山医院中医内科，北京，102400）

慢性心力衰竭是临床常见病和多发病，是多种心脏疾病的终末阶段[1]。慢性心力衰竭中医多属于“心悸”“喘证”“胸痹”“水肿”等范畴，病机多为本虚标实，病位在心，但不局限于心，是心与肺、脾、肾、肝均相互影响而发病，是多脏器受累性疾病[2-3]。慢性心力衰竭患者生活质量偏低，如何促进慢性心力衰竭患者心脏康复，成为临床中密切关注的问题。近年来，应用运动康复、针法、灸法、八段锦等非药物治疗促进心脏康复的方法越来越受到重视[4-5]。受此启发，笔者基于中医经络及运动康复理论，在临床工作中应用循经按摩方法促进慢性心力衰竭患者心脏康复取得了很好的疗效，下面介绍循经按摩的操作方法，并尝试阐述其理论基础。

1 循经按摩的操作方法

循经按摩操作由患者自己完成，分为循任脉按摩法、循手少阴心经-手太阳小肠经按摩法、循足少阴肾经按摩三个部分。整个按摩过程中患者身体放松，自然深呼吸，按摩按压力度及频率适中，同时用意念想象有气随着自我的按摩而流动，以加强疗效。按摩频次为2 次/d，每组按摩动作做30次（可分次完成），采用患者自己用肢体推法按摩（可适当在皮肤上涂抹按摩乳）。

1.1 循任脉按摩法

1.1.1 通任脉

患者仰卧位，循任脉从天突穴至关元穴方向用双手拇指指腹交替按摩。见图1。

图1 通任脉

1.1.2 分胸腹阴阳

患者双手掌置于胸前正中线任脉上，自上而下、自内向外分推到腋中线，边推边走到肋弓、到耻骨联合。见图2。

图2 分胸腹阴阳

1.1.3 双手叩击膻中穴

患者双手合十置于胸前，手指之间分开，有节奏地叩击膻中穴。见图3。

图3 双手叩击膻中穴

1.2 循手少阴心经-手太阳小肠经按摩法

1.2.1 循手少阴心经

用右手小鱼际沿左前臂手少阴心经进行推法按摩，然后两侧交换。见图4。

图4 循手少阴心经

1.2.2 循手太阳小肠经

用右手掌沿左前臂背侧手太阳小肠经进行推法按摩，然后两侧交换。见图5。

图5 循手太阳小肠经

1.3 循足少阴肾经按摩

1.3.1 敲打按摩涌泉穴

用右足跟敲打按摩左足底足少阴肾经涌泉穴，然后两侧交换。见图6。

图6 敲打按摩涌泉穴

1.3.2 循足少阴肾经

用右足跟沿左小腿内侧足少阴肾经进行推法按摩，然后两侧交换。见图7。

图7 循足少阴肾经

2 循经按摩方法促进慢性心力衰竭患者心脏康复的理论基础

2.1 经络的治疗作用促进慢性心力衰竭患者心脏康复

2.1.1 经络治疗疾病的理论基础

经络学说是中医学的基础，也是中医核心理论的重要组成部分。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，经之别者为孙。”。经脉是经络的主干，络脉为经脉的分支，两者有机的组合形成人体经络[6]。经络系统既有正经十二经脉、奇经八脉，又有络脉及十二经脉分出的十二经别、十二经筋、十二皮部等较小分支，遍布全身，无处不至[7]。《内经》云“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”以及“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也”。说明经络是机体内外联络、表里沟通的通道，经络畅通及其功能正常是保持健康的根本，疏通经络也可以达到治疗疾病的作用[8]。

2.1.2 循经按摩切合慢性心力衰竭的发病机制

慢性心力衰竭的病机多为本虚标实，本虚以气虚、血虚、阳虚、阴虚为主，标实则以血瘀、水饮、痰浊为主[2]。病位在心，但不局限于心，在心力衰竭的发生发展过程中，核心病机为心气不足、心阳虚衰。心主血脉，肺主治节，共同协调气血运行，心气虚则推动无力，肺气治节失司则血行瘀滞，水津外渗；肝疏泄失职，气血逆乱，则心脉痹阻；脾失健运，化生乏源，心气内虚，心体失养，痰饮内聚；肾气亏虚，不能上资于心，则心体失荣，君火失用，进一步加重“虚、瘀、水”的恶性演变。因此，慢性心衰是心与肺、脾、肾、肝均相互影响而发病，是多脏器受累性疾病[3]。结合慢性心力衰竭患者患病情况，选择与心的生理功能密切的经脉进行循经按摩，通过疏通经络达到治疗作用，从而能促进心脏康复。

第一步循任脉按摩，包含通任脉、分胸腹阴阳、双手叩击膻中穴等步骤。任脉素有“总任诸阴”“阴脉之海”之称，与全身手足各条阴经相交会，同时任脉与督一身阳气之督脉相交，任督二脉形成前降后升的升阳降阴运行也称为小周天[9]。循经按摩任脉可促进任脉及其相交会经络的功能正常，促进小周天运行畅通，使水火既济、心肾相交，使气血调和，更好发挥平衡阴阳、调和脏腑的作用，改善患者心气不足、心阳虚衰的病理状态，促进患者心脏康复。

第二步循手少阴心经-手太阳小肠经按摩，包含循手少阴心经按摩和循手太阳小肠经按摩的步骤。手少阴心经起于心中，出属心系，分布于腋下、上肢掌侧面的尺侧缘和小指桡侧缘端，治疗与循环系统相关疾病。此经与手太阳小肠经相连，互为阴阳表里，与心的生理功能密切相关[10]。循经按摩此经可以疏通心经，提升心的生理功能，促进心脏康复。同时，上臂循行的手三阴经、手三阳经的位置较近，患者进行按摩操作时，可同时按摩刺激到手三阴经和手三阳经，实际收到的是按摩多条经络的治疗作用。

第三步循足少阴肾经按摩，包含敲打按摩涌泉穴和循足少阴肾经按摩两部分，此步骤主要目的为疏通足少阴肾经经络运行。足少阴肾经在《灵枢·经脉》中记载：“起于小指之下，邪走足心，处于然谷之下，循内踝之后……其支者，从肺出，络心，注胸中。”。

足少阴肾经在机体循行部位广泛，紧密联系心、肝、肺、肾、膀胱等脏腑，是肾脏沟通机体内外之通道，对调节全身阴阳气血平衡起到重要作用，对机体的生理病理起到重要的调控作用。循经按摩可使足少阴肾经经络畅通和功能正常，切合慢性心力衰竭心肾等多脏器受累特点，交通心肾、温肾利水促进患者心脏康复[11]。

2.1.3 循经按摩促进心脏康复的原理

循经按摩操作通过“平衡阴阳”促进心脏康复。平衡阴阳是中医防治疾病的重要基本法则，也是治疗疾病的终极目标[12]。《素问·至真要大论》言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。《素问·玉版论要》也指出：“阴阳反作，治在权衡相夺。”。因此，治疗过程中要针对疾病的阴阳失衡的病理状态，损其偏盛，补其不足，使之归于平衡状态，即阴平阳秘的状态，以促进疾病康复。王冰曾云：“夫按摩者，所以开通闭塞，导引阴阳。”可见按摩本就有平衡阴阳的作用。循经按摩方法遵循经络走行路线，顺应经络走行方向施以按摩操作，相比传统按摩而言，调整五脏六腑阴阳平衡的作用更强。根据慢性心力衰竭多脏器受累的特点，选择与心的生理功能密切相关的经络，促进心与其它脏腑的阴阳平衡，促进心脏康复。

循经按摩操作通过“调畅气血”促进心脏康复。《素问·调经论》强调：“人之所有者，血与气耳。”。《内经》云：“气血通畅，则百病不生；气血不畅，则疾患自现。”。人体的各种生命活动均以气血为基础，从气血入手治疗疾病是临床有效且便捷的常用方法[13]。慢性心力衰竭病机本虚是以气虚、血虚、阳虚、阴虚为主，标实则以血瘀、水饮为主，因此调畅气血是很好的治疗方法。经络是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道，是人体功能的调控系统。循经按摩遵循经络走行路线，顺应经络走行方向施以按摩操作，通过畅通经络的作用，可更好地发挥经络运行气血的生理作用。同时循经按摩方法平衡阴阳、调和五脏，使气血生化有源，均可改善慢性心衰气虚、血虚、血瘀等基本病机，使气血充足、运行畅通、疾病向愈，从而达到促进心脏康复的目标。

循经按摩操作通过“调和脏腑”促进心脏康复。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“五脏元真通畅，人即安和。”。疾病的发生、发展，从根本上说与人体阴阳失衡导致脏腑功能受损有关，出现脏腑、经络、气血、气机升降出入等关系失调。通过调和五脏六腑的功能可促进患者恢复健康[14]。《灵枢·本脏》曰：“经脉者所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”。表明经络也是人体运行气血及营养精微物质的重要通道，经络“内灌脏腑，外濡腠理”，经络畅通及功能正常是保证给人体五脏六腑乃至全身供给重要物质基础的前提条件。选择与心密切相关的经脉局部及其重要腧穴施与按摩手法，促进相应经络及整个经络系统运行畅通，利于经络运行气血及输送营养精微物质的作用，保证了脏腑所需气血及营养精微物质的供给，这与患者多脏受累疾病的特点相切合，对发挥各脏腑生理功能、促进患者康复起到了重要的作用。

2.2 通过调畅情志促进慢性心力衰竭患者心脏康复

“百病皆兼郁”的观点体现了中医重视情志对健康的影响。中医认为心主血脉、主神志，心之疾病可出现情志方面的问题，而情志病反之也可影响心的生理功能，这与现代“双心医学”治疗理念有着异曲同工之妙[15]。慢性心力衰竭患者承受着病痛在内的多方面压力，多伴有焦虑、抑郁。焦虑、抑郁属中医“郁病”范畴，病机主要为情志不舒、气机郁滞，常导致人体气的升降出入失常，引起脏腑经络功能紊乱加重原发病，两者相互影响形成恶性循环。慢性心力衰竭患者常因心脏疾病和心理疾病因素增加住院频次，增加经济花费并浪费社会医疗资源，还严重降低患者的生活质量，所以改善慢性心力衰竭患者的情志问题是能促进心脏康复的重要方法之一。

本套循经按摩方法以经络为枢机，通过对任脉、手少阴心经-手太阳小肠经、足少阴肾经的按摩，疏通相应经络，经络系统运行通畅，气机调达、气血冲和，气的升降出入运动恢复正常，慢性心力衰竭与情志双重问题则向愈，促进心脏康复。同时，循经按摩操作需要患者身体和精神充分放松，自然深呼吸，心与意合、意与气合，用意念想象有气随着按摩而流动起来，达到精神内守、身心相合的状态，人体气血、阴阳趋于平衡，气机畅达则减轻情志障碍，实现心脏疾病和心理疾病的“双心”康复目标[16]。

2.3 从运动康复角度论循经按摩方法的有效性

有氧运动是运动康复的主要运动形式，越来越多的证据表明有氧运动可调控交感神经兴奋性，改善血管内皮功能，调节机体的炎症免疫应答反应，并有改善心肌重构和提高心脏骨骼肌氧利用能力等多种作用，从而提高心血管系统功能，改善慢性心力衰竭患者的心肺功能和生活质量，促进其心脏康复，但在慢性心力衰竭患者中应用有氧运动促进心脏康复却存在诸多障碍[17]。慢跑、游泳、步行等是常见的有氧运动方式，但运动强度不易精确定量，超出慢性心力衰竭患者心脏负荷强度的有氧运动，会给患者带来风险，且患者多高龄合并多种慢性疾病，在临床康复训练中应用这类有氧运动的方法有一定难度[18]。太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经等功法也可作为康复运动的方法，但动作难度高，操作中需要有一定规范性，应用难度也较大[19]。加之目前从事心脏康复的医师缺口严重，绝大多数慢性心力衰竭患者不能获得专业的运动处方，应用心脏运动康复的方法存在困难。

循经按摩操作方法可替代有氧运动达到运动康复的效果。首先，患者自己完成循经按摩，操作中需要肢体相互配合运动，属于适宜强度的有氧运动，还能锻炼肢体协调性。其次，这套方法患者平卧于床即可完成，不受场地、家人陪伴等条件制约，具有很强可操作性及便利性，易应用。再者，中医有“动而生阳”的理论，循经按摩肢体相互配合运动，振奋阳气，使机体气血冲和，阴阳复归平衡，效果与运动康复有异曲同工之妙[20-21]。

3 展望

随着社会人口老龄化进程的发展，慢性心力衰竭的发病率会越来越高，加之人们生活质量的提升，慢性心力衰竭患者对于心脏康复的需求会越来越大，心脏康复机构及从事康复工作的专业人员数量不足的问题也会愈发突出，因此心脏康复导致患者及社会经济负担过重的问题也会更加突出。开发慢性心力衰竭患者在家就能自主完成的心脏康复方法是解决上述矛盾的理想选择。

本套循经按摩方法是中医按摩基本理论和经络腧穴学说相结合的外治法，沿着与心的生理功能密切相关的经络运行方向进行自我按摩，具有中医经络治疗作用，以多靶点、多机制促进慢性心力衰竭患者心脏康复，在安全、有效、方便的同时，可以显著减少患者经济负担，患者接受度好、易于应用，具有广阔的发展及应用前景。