倪洪湖 陈一佳 谢永香

膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，对患者的健康产生极为不利的影响。膀胱侧壁及后壁是其好发部位，临床治疗通常采用经尿道膀胱肿瘤电切术[1]。该手术由于冲洗液的缘故，膀胱处于充盈状态，闭孔神经更容易受到电切时的电流刺激，大腿内收肌突然出现强烈收缩，常导致手术暂停，甚至发生血管损伤、膀胱穿孔、肿瘤种植等[2]。因此，有效的闭孔神经阻滞对安全进行该手术十分重要。临床上常采用闭孔神经阻滞来减少闭孔神经反射的发生。未行闭孔神经阻滞的经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）患者，其闭孔神经反射的发生率高达25.8%，但闭孔神经阻滞后其发生率则降为8.3%[3]。闭孔神经阻滞有近端和远端筋膜间入路，远端筋膜间入路由于解剖变异等原因存在阻滞不全，而近端入路的阻滞效果可能更好，但支持这一观点的证据尚且不足。本研究比较近端和远端筋膜间闭孔神经阻滞对预防TURBT 术中闭孔神经反射的效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选取我院择期行TURBT 的患者80 例，ASA Ⅱ～Ⅲ级，随机分成近端筋膜间闭孔神经阻滞组（P 组，闭孔外肌与耻骨肌的筋膜间）和远端筋膜间闭孔神经阻滞组（D 组，短收肌与大收肌及长收肌与短收肌的筋膜间），各40例。纳入标准:确定为膀胱侧壁且单发肿瘤，符合TURBT 手术指征。排除标准:ASA Ⅲ级以上，合并严重心肺脑肾等重要器官功能不全者，外周神经病变者，精神障碍无法配合下肢肌力测定者，椎管内麻醉禁忌者。

1.2 麻醉方法按麻醉的常规要求禁饮禁食，入室后开放上肢静脉通路，接监护仪监测HR、ECG、BP、SpO2。先行超声引导下闭孔神经阻滞。使用意大利百胜公司的MylabGamma 超声仪，6～12MHz的高频线阵探头。患者取仰卧位，阻滞侧下肢略外展，超声探头置于腹股沟皱褶处并与之平行，向尾端移动1～2cm。先识别股动静脉，将探头向内侧滑行，在股静脉内侧，识别呈典型Y 型结构的耻骨肌、长收肌、短收肌和大收肌。D 组将穿刺针与探头长轴平行，由外向内，引导针尖到达短收肌与大收肌之间的筋膜，回抽确认针尖不在血管内后给予0.5%罗哌卡因5ml（瑞阳制药股份有限公司，批号：21032502），以阻滞闭孔神经的后支，边注射边观察。若局麻药在筋膜间呈带状扩散，说明注射位置正确，继续推药，如药液扩散呈圆形，则调整针尖至正确位置后再给药。后支阻滞后，同样方法引导针尖至长、短收肌之间的筋膜，同样给予0.5%罗哌卡因5ml（见图1）。P 组则在上述扫查的基础上，将探头朝头侧倾斜，直至出现耻骨上支下沿，在耻骨上支的浅面即为耻骨肌和闭孔外肌。同法引导针尖到此处的筋膜间，给予0.5%罗哌卡因10ml 以阻滞闭孔神经总支（见图2）。神经阻滞后15min，大腿内收肌力监测完毕，两组患者均在腰3～4 或腰2～3 间隙行蛛网膜下腔阻滞，控制麻醉平面在胸10左右。以上所有操作均由同一麻醉医师完成。

图1 远端筋膜间阻滞超声影像

图2 近端筋膜间阻滞的超声影像

1.3 观察指标①测定闭孔神经阻滞前、后5min、10min 和15min 时阻滞侧大腿内收肌力并计算其下降程度。大腿内收肌力的测定参照Lang 等[4]的方法。预先将台式血压计袖带充气至40mmHg 并将其置于患者两膝关节处，阻滞侧下肢尽力内收紧压袖带，未阻滞侧固定，用测得的最大压力值来表示大腿内收肌力。②记录闭孔神经阻滞操作时间，从识别股动静脉到注药结束拔出穿刺针为止；手术时间；闭孔神经阻滞成功率。③记录闭孔神经反射发生率，膀胱穿孔、出血及神经阻滞引起的血肿、神经损伤等并发症发生情况。

1.4 统计学分析本研究采用SPSS 25.0 软件分析数据，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验或秩和检验，计数资料用n（%）表示，组间比较采用卡方检验、Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组年龄、性别、体重指数、ASA 分级差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。与D 组比较，P 组闭孔神经阻滞后10min 及15min 时大腿内收肌力下降程度更大（P＜0.05），见表2。P 组闭孔神经阻滞操作时间、手术时间更短，阻滞成功率更高（P＜0.05），见表3。P 组闭孔神经反射发生率更低（P＜0.05）。D组有1 例膀胱穿孔及2 例出血，1 例膀胱穿孔患者改为全麻完成手术。P 组有1 例出现大腿内收，但无膀胱穿孔、出血等并发症，P 组并发症发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。两组均未出现穿刺部位血肿、神经损伤、局麻药毒性反应等神经阻滞相关的并发症。

表1 两组患者一般资料比较（n=40）

表2 两组患者大腿肌力下降情况比较（%，±s）

表2 两组患者大腿肌力下降情况比较（%，±s）

表3 两组患者闭孔神经阻滞操作时间、手术时间、阻滞成功率的比较（±s）

表3 两组患者闭孔神经阻滞操作时间、手术时间、阻滞成功率的比较（±s）

表4 两组患者闭孔神经反射及并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

闭孔神经是腰丛的一个分支，由腰2～4 脊神经前支组成。闭孔神经干在小骨盆内表面走行，并与膀胱侧壁肌膜层临近，这种解剖关系常造成TURBT术中闭孔神经反射。预防闭孔神经反射可以通过全麻加肌松剂或闭孔神经局部阻滞的方法实现。由于膀胱肿瘤患者多为老年患者，常合并心肺脑等疾病，采用全麻并不利于快速康复。近年来随着超声的普及和应用，超声引导下闭孔神经阻滞的成功率已大幅度提高，故本研究采用闭孔神经联合蛛网膜下腔阻滞的麻醉方式。因为大腿内侧皮肤神经支配变异性较大，对于闭孔神经阻滞效果的评估采用大腿内侧皮肤温度觉或痛觉减退的方法并不可靠。因此，本研究采用大腿内收肌肌力减弱的方法来评估闭孔神经阻滞效果。然而，股神经参与耻骨肌的支配，坐骨神经参与大收肌的支配，由于有这些神经的联合支配，闭孔神经阻滞即使非常完善，大腿内收肌肌力也仍存在，并不会完全消失。因此，本研究采用测定袖带压力法来评估闭孔神经阻滞效果，成功阻滞的标准为肌力下降超过基础值的50%[5]。

本研究表明，P 组闭孔神经阻滞操作时间更短，提示近端筋膜间阻滞操作更便捷，可能是因为：在超声图像上，由于有耻骨上支这一骨性标志，使得近端筋膜间闭孔神经阻滞的定位更明确，确认时间更快；另一原因是P 组的注射靶点仅有一处，相对于D 组的两处靶点注射更节省时间[6]。从手术时间上看，P 组时间更短，可能是D 组出现闭孔神经反射的患者更多，手术医师不得不暂停手术导致。本研究P组较D 组比较闭孔神经反射发生率更低（分别为1例和5 例），与刘采采等[7]的研究结果类似，注药后10min、15min 大腿内收肌肌力下降程度更大，说明P组的阻滞效果更佳，可能原因是：第一，闭孔神经在近端筋膜间注射靶点处还未发出分支，局麻药能将闭孔神经总支阻滞。有报道在闭孔神经近端筋膜间注入染料，染料可经闭孔管逆行扩散至盆腔，闭孔神经的所有分支均被沾染[8]，推测近端筋膜间注入罗哌卡因，闭孔神经前支、后支、髋关节支及副闭孔神经均能被阻滞，所以阻滞范围更广，效果更好。第二，远端闭孔神经的解剖变异较大，特别是前支，可能并不在正常解剖的长收肌与短收肌之间的筋膜间，而是走行于短收肌内[9]，如果是此种解剖变异，即使将罗哌卡因准确注入长收肌与短收肌之间的筋膜，也很可能出现阻滞不全。第三，P 组是单层筋膜间注射，而D 组是双层筋膜间注射，在总药量和浓度相同的情况下，单层注射局麻药，扩散更广，局麻药对神经的包裹性更好。本研究中，两组均有阻滞不全者，可能是患者的体质因素，如肌肉不发达、肥胖、靶点的超声图像欠佳而出现定位错误及闭孔神经的解剖变异等所致[10]。两组均无穿刺点出血、感染、局麻药毒性反应等并发症，说明两种入路的神经阻滞均可安全地用于TURBT 术。超声在扫查近端或远端闭孔神经筋膜间层面时就可发现血管，穿刺时能及时给予规避，加上注药前的回抽及可实时查看局麻药的扩散情况，所以两组均未发现穿刺部位血肿及血管内注药。本研究采用筋膜间注药，不需要将穿刺针与目标神经紧密接触，降低了神经内注药甚至神经损伤的可能性。

综上所述，近端和远端筋膜间闭孔神经阻滞均能减少TURBT 中闭孔神经反射，且近端优于远端筋膜间阻滞，有助于提高手术安全性。