陈 睿 韩 睿 尹竹萍 刘金伟 张皓炜 梁红敏※

(1.昆明医科大学第一附属医院内分泌二科，云南 昆明 650032；2.昆明医科大学第一附属医院教学管理科，云南 昆明 650032)

当前我国医患纠纷不断，医患恶性事件屡次发生，给医患双方带来巨大损伤，究其原因主要是近年来医患关系不和谐导致的。在引起医患矛盾的原因中医患沟通造成的比例高于技术水平和诊疗操作。因此，要求医学院校在加强临床技能教育的同时，也要加强对医学生医患沟通能力的教育，使其在日后从事医疗工作中构建起和谐医患关系。

1 医患关系现状

近年来，医患关系日益紧张，这不仅严重影响着医疗行业，也成为社会不和谐因素之一。医患矛盾在体制、政策、媒体报道影响等因素下逐步激化。研究[1]发现，患者对疾病治疗过程中被技术化和程序化对待并不满意，医疗过程中缺乏人文关怀是医患关系紧张的潜在因素，医患之间缺少良好沟通无疑是造成医患矛盾的最大杀手。作为诊断和治疗过程中的桥梁纽带，医患沟通将医学与人文结合起来，通过医患双方的全方位、多途径的信息交流，达成共识，建立信任合作关系。作为医学生在学习阶段培养并构建良好的医患沟通能力，这不仅能为自己今后的工作生涯打下扎实基础，也能在一定程度上起到改善医患关系，弱化医患矛盾的作用。

2 医学生提高医患沟通能力的重要性

2.1 构建和谐医患关系 减少医患矛盾 加强医患沟通能力的培养，不仅是现代医学发展的需要，也是构建和谐医患关系的重要保障[2]。医学生拥有有效与患者沟通的能力，是其在诊疗过程中获得与疾病诊断相关信息、建立相互信任的医患关系的基石。良好的医患沟通不仅可以增加患者对医生的信任，还可以取得患者及其家属的理解与配合，对疾病的治疗有积极的作用。然而医学生刚步入临床，专业知识薄弱，缺乏一定的沟通技巧，很容易表述不清患者的病情状况，也不知道如何根据现有症状进行下一步问诊等，这些都容易引起患者及家属对其专业性产生怀疑，扩大医患矛盾，因此在本科学习及实习阶段加强医学生沟通能力的培养显得尤其重要。

2.2 有利于提高医学生在临床实践中的实习质量 医学作为一门专业性极强的学科，临床实践是必不可少且尤为重要的一步。然而在临床实践过程中，医学生缺乏较强的综合能力，无法快速将理论与实践相结合，造成与患者沟通中存在胆怯心理，不知道该问什么，该说什么，患者介意由实习生诊疗，导致患者一方对诊疗不满意，医学生一方越来越逃避在实习过程中单独处理问题，临床实习质量大打折扣。因此，在进入实习之前，医患之间的良好沟通教育不仅能提高医学生的自信心，亦能在一定程度上消除患者对实习生的内在偏见，提高双方信任度，这利于医学生更好地将所学知识运用于临床。

2.3 培养专业性强的高人文素养的学生 2016年，新修订的《中国本科医学教育标准——临床医学专业：2016 版》[3]正式发表，提出培养具备初步临床能力和终身学习能力的良好职业素养的医学毕业生，这要求医学生在理论上和实践中培养医学人文素养，构建和谐医患关系，使医患双赢，达到最佳效果，为维系社会稳定、构建和谐社会出一份力。所谓医学生人文素养是指医学生在学习过程当中应掌握的人文素质，包括人文知识与人文精神[4]。医学本科5年的学习重专业知识的培养，大部分医学生具备一定的理论基础，但医学作为综合性行业，需要良好的人际沟通技巧，不同场合面对不同人群，说话语气、态度、肢体语言等表达均需不同。有效的沟通基础是发自内心的关怀，体贴入微的态度，恰当和适时的语言反馈，必要的激情与鼓励，能使患者及家属感受到医者的真诚与希望患者早日康复的强烈期盼，从而积极配合医疗工作，避免医疗投诉或纠纷的发生。现如今，医学模式已由生物医学模式转化为生物-心理-社会医学模式，医学人文素养是适应医学模式转变的必然要求。这强调了医学生不仅要关注生理治愈，更要关注患者心理层次，医学院校培养专业能力强、人文素养高的医学生势在必行。

2.4 为日后进行科学的诊疗工作奠定基础 医学生的临床实习不同于其他一般的实践活动，医学生实习具有极强的专业特殊性，为期1年的实习能为医学生今后独当一面打下坚实基础。在临床实践过程中，医学生与患者的沟通是不断地了解患者的现病史、个人史及既往史等相关内容的一个重要环节，并且在交流沟通中利于了解患者目前的身体状况、治疗效果，进而跟踪患者疾病恢复情况，赢得患者的理解，提高患者的从医性，此外亦能促进医者的工作效率及积极性[5]。良好的医患关系是通过以心换心的优质服务和恰当的沟通技巧一步步提高患者及家属的顺应性、满意度、忠诚度，合理采取最佳治疗措施，从而起到满意的治疗效果[6]。现如今紧张的医疗环境无疑是在动摇和打击着青年医生及医学生从医的决心和信心，在学习阶段培养沟通技能，提高独立行医能力，都将为日后进行科学行医工作奠定基础。

3 医学生医患沟通问题分析

3.1 医学生自身原因

3.1.1 专业知识薄弱 从看到一名患者进入医院开始，医生就要从患者自诉、体征、影像学等检查开始进行诊断及排外诊断，根据诊断进行后续治疗。然而医学生对实践经验及临床思维模式的欠缺，局限于课本从疾病名称到症状再到诊断及治疗的顺序，很难第一时间逆向思考，从症状联想到疾病，从而无法进行有效沟通并及时开出需要的检查，对不熟悉的工作环境无所适从，难以适应当下快节奏的医疗任务，更加剧了工作过程中的困难。

3.1.2 人文知识匮乏 虽然我国已经有许多学校开设了医患沟通类课程，但课时少，学生学习态度敷衍，导致教育效果并不理想。很多学生只为获取学分而草草了事，并没有真正学习到知识，失去了开设这门课程的意义。另外，很多学生对医患关系的认识不够深刻，在沟通过程不仅不能用合理的方式与患者及家属交谈，亦不能采取合法的方式保护自己，对医疗相关法律知识知之甚少，法制观念薄弱，也对和谐医患关系的建立带来一定的困难。

3.1.3 沟通能力欠缺 对于临床医患沟通来说，需要一定的技巧才能缩小医患之间存在的距离感。调查[7]显示，很大一部分学生会因担心自己实习生的身份，从而在与患者沟通中出现紧张、亲和力不足、缺乏自信心、语言组织能力不足、沟通时间短、出现不耐烦情绪等问题。随着人们健康权益保护意识的提高，对医疗服务的期望和要求也越来越高[8]，医学生应正确掌握与患者及家属沟通时的技巧，正视沟通中患者出现的焦虑情绪，矫正家属因对医疗的过分期待而存在的不良心理行为，充分建立双方的信任[9]。

3.2 教育问题

3.2.1 重专业而轻人文 医生与患者之间的沟通能力对促进疾病的诊断和治疗、健康及预防，以及建立医患之间和谐关系有重要作用，因此，探讨现在我国医学教育存在的问题具有重要意义。虽然我国目前正逐步正视医学人文教育在教育体系中的重要作用，但人文课程的占比仅约8%，远低于发达国家的20%～25%，改善这一现象仍困难重重[10]。对于已经开始医学人文类课程的院校，“重专业，轻人文”仍是医学教育的主导思想。在医学生的培养中，重专业课程理论知识及临床实践技能的培养，忽视医学人文类教育，包括医患沟通、医学法律等相关知识，人文医学课程占比未受到重视[11]，尚未找到一条适合我国学生的教育道路，并未达到预期教育效果。

3.2.2 师资队伍力量弱 医患沟通课程是一门穿插着多类学科的综合学科，学校在安排教师时会出现许多任课教师并非专业的情况，一部分教师可能对医学知识认知多而人文少，也有一部分教师对医学内容了解少，二者都会影响实际教学效果[12]。这对从事医患沟通教育的教师提出了较高综合素质的要求，然而目前院校普遍存在师资力量薄弱、教师队伍知识背景单一等问题。人文专业的教师缺乏对临床会谈、手术访谈等相关临床知识的了解，教学时难以将理论联系实际，对学生的教育很难有实际的价值。而医学专业教师缺乏强大的沟通相关理论支撑，教学效果亦不佳。

3.2.3 教育方法存在偏差 目前，大多数院校因人文学科教育的教师多出自文科，缺少医学背景，很难在教学中融入临床案例，仍采取传统讲授模式，进行的多是枯燥乏味的纯理论教学，学生无法真正体会何为有效沟通。实际的沟通不仅仅是语言的交流，它还涉及肢体的表达，倾听患者的诉求，揣摩患者的心理活动等，这些都需要学生在平时观察带教老师的沟通、专题讲座、场景模拟中得到锻炼，然而这些教育方式的缺乏，致使学生很难在真正的沟通中换位思考，产生共情，提升沟通能力[13]。

3.2.4 缺乏正确的考评方式 医患沟通由语言沟通和非语言沟通共同构成。语言沟通包括用语得当、吐字清晰等，非语言沟通涉及面部表情、目光交流等。但以目前的考评方式来看，这些素质并未被重视，评价不全面，不能为学生的全面发展奠定基础；另外，评价没有全程化，评价主体单一，缺乏个性的问题，导致无法正确且全面地评价医学生医患沟通教育水平[14]。现有的评价体系仅为期末测试，考评方式简单，对提高学生的沟通能力和培养沟通意识并无大益，只有根据不同的学生特点、培养方式，设计出全面、综合的考评方式才真正有助于提高学生的能力。

3.3 社会现状 社会医疗环境的负面影响无疑是在激化着现有的医患矛盾。大环境下，以经济效益提升为主要奋斗目标的思想对于立场有偏差、专业思想不坚定且处于重要角色转化期的医学生来说，其人生观和价值观将会发生改变，其可能会出现职业情感淡漠、功利性较强、缺乏相应的仁爱精神等问题[6]。医学生对医患关系的认知变得肤浅，这将成为医患关系紧张的潜在因素。同时，患者一方本身就存在不良就医行为，介意医学生诊疗等很多不当行为都会影响医学生对于工作的热情，导致沟通更加不顺畅，治疗过程更加艰难。另外，网络的快速发展对于医疗行业无疑是一把双刃剑，媒体报道失真、社会舆论导向偏颇，都会使患者产生对医疗行业的偏见与误解，同时存在医患纠纷缺乏良好的调解方式、相应法律法规制度不够完善等问题，亦会激化医患矛盾。

4 现存问题解决方式

4.1 专业与人文并重 医学的飞速发展，不仅是医疗技术层面的提高，它还逐步形成了一种对医务人员的行为规范和社会责任的新认识，对于医生的要求不只是局限于对于疾病的认识，还包括了解患者的心理、尊重患者的差异性，与其建立和谐、平等的医患关系[15]。扎实的专业理论知识是有效诊疗的基础和前提，医学生要学会的不单是理论知识的记忆，更应学会将理论运用于临床。因此，医学生应积极主动加强自身专业知识的学习，培养临床思维。医学的起源是一种帮助他人的善良行为，其发展进程中一直展现着人文关怀的光辉，对医学生进行人文观念的熏陶，努力满足患者情感上的需求，无疑是治疗的重要组成部分[16]。让临床医学生专业知识与人文关怀并重，在努力提高自己专业知识面的同时学习医患沟通知识，树立积极向上的医患关系认知态度，提升自我沟通能力，对于构建良好医患关系具有重大帮助。在为期1年的本科实习中，笔者接触到了许多患者，有的患者心态良好易于与之沟通，能坦然接受病情并谨遵医嘱治疗，有的患者却因多种因素无法对自己所患疾病有正确的认识，与之沟通也较为困难。笔者曾于普通外科接触到了一名27岁的直肠癌患者，因无法接受所患疾病，而多家医院求医却不接受治疗。此次就诊时，因同组实习生初次沟通不到位，患者出现了抵触诊疗的情绪，但在带教老师与他多次沟通，向其认真、详细解释治疗方案及预后情况后，患者同意治疗方案并积极配合治疗，笔者在这个病例中和带教老师学到了一定的沟通技巧，并认识到很多医疗纠纷的产生和医学生初次沟通不良，造成患者及其家属产生抵触情绪有关。另外，在儿科、产科，患者家属的情绪格外敏感，与之沟通时更需要医学生具有完善的专业知识和良好的职业素养。在儿科跟随老师上门诊时，笔者曾遇到一名发热患儿，老师诊疗完毕，但患儿家属过于担心，认为诊治过于简单，一直与老师争论，不愿离开诊室，延误后续患者的正常诊疗。笔者便先安抚患者家属情绪，然后详细耐心地与之解释说明，最后家属意识到了自己的问题，并向老师道歉，从而避免医患纠纷的产生。良好的医患沟通能促进医患双方的理解与配合，发挥最大化的治疗效果，缓解医患矛盾，建立医患信任。

4.2 教育改变

4.2.1 教育方式的改革 多年来，人文类课程的开设，教师多以理论教学为主要教学方式，没有达到一定的教育效果，学生缺乏实践能力，使得人文教育徒有其表。改革教学方法和手段，可实施的方法包括典型案例分析、情景模拟训练、专题讲座、标准化病人等，将医患沟通能力的培养渗透进各个方面，让学生体会到其重要性[17]。对典型案例的分析不仅能让学生紧跟社会热点，还可以通过具体问题分析，掌握多方位解决问题的方法，情景模拟训练有利于提高学生拟解决问题的能力，专题讲座能让学生之间的思维有所碰撞，标准化病人让学生更加系统地得到训练。研究[18]发现，在经过标准化病人培训的医学生组中，其在沟通启动、信息收集、信息给予、理解患者、沟通结束等医患沟通技巧中均强于未经过标准化病人培训的医学生组。标准化病人的培训模式，能够显著提高医学生的沟通能力，对于提高临床医疗服务质量具有深远意义。在对临床医学生医患沟通能力现状的调查[18]中发现，接受临床沟通相关培训次数越多，医患沟通能力就越强。另外，提高课程占比，选择切合实际的教育切入点，不回避社会尖端问题，各个学科互相结合，加强从理论转化为实际的训练，提高对现实医疗活动的指导具有积极作用。教师最大的作用在于引导，调动学生积极性，一味的强加式教育无法取得良好的教育效果，要让学生主动发现问题，学会解决问题，从问题中积累经验[19]。教育的改革不是一朝一夕就能完成的，医学生人文素养的提升也需循序渐进，医患关系的改善还需要学校与学生共同努力。

4.2.2 完善考核评价体系 医学的教育是一个连续的过程，而医学生能力的提高也是个逐步的过程，正确的考评方式有利于根据学生层次制定相应的教育方式，以达到最优效果。考核既要重视专业知识的考评，也要重视包括医患沟通能力在内的医学人文素养的考核。考核的形式可多样化，可采取书面形式、面试形式，或二者相结合。面试形式相比较而言更加全面，它可考核整个诊疗过程中学生的专业性及沟通能力，对诊疗过程中出现不可预知事件的处理能力以及医学生对患者的人文关怀等[20]。另外，设置合理的评价指标，才能让评价活动有的放矢，例如语言表达能力、信息辨析能力、分析观察能力等，采取全程化评价、评价主体多元、评价方式个性化的评价体系，为不同学生设计不同的评价档案，有助于更好地追踪学生，推动学生医患沟通能力的提升。

4.3 改善师资队伍 除了学生的努力，学校还需要配备一支高素质的教师队伍，即要求教师不仅要有渊博的文化知识，严谨治学的学习态度，还需要有高尚的道德情操等优秀的特质[21]。教师仅局限于课堂之上，对其思想更新并无积极作用，要为教师多开设沟通交流的平台，让他们也能多元化地接受不同的知识，紧跟医疗实时热点，精准把握教育方向及方式。通过沟通，互通有无，打造出高水平的教师队伍，对于学生沟通能力的提高具有积极影响。此外，临床带教老师也应努力提升自身人文素养，言传身教给刚步入临床的医学生树立榜样，教会学生耐心倾听，指导其询问技巧，让学生和患者建立良好的沟通情感的平台。

4.4 营造良好的社会环境 研究[22]显示，医学生认为改善医患关系的措施有医生提高医患沟通水平、医疗水平，医院改革，如分流大医院患者，医患双方互相理解，媒体客观报道，加强正面宣传，完善相关法律制度等。近年来，医患关系尤其紧张，打击了医学生的从医积极性，媒体的夸大报道使这一现象变得更加恶劣，只有努力改善当前的局势，患者、医生、政府三方同心协力认真应对医疗过程中出现的问题，互相理解与尊重，才能营造良好的就医氛围，进一步提高就医质量。

新型冠状病毒肺炎疫情的暴发，医疗、患者、媒体三方的关系再次被紧密相连。医护人员的付出、患者的信任、大众媒体的如实报道都在为整个社会医疗环境做着贡献。通过媒体的新闻报道，能更有机会让大家看到医生和患者真实的医患关系，大众能有更多的途径从不同的角度了解医生，呈现出正向的医患关系，营造良好的医患沟通环境。

5 小结

钟南山教授曾说过：“如今中国的医生差的不是技术，而是医德，是为患者服务的意识”。作为医学生，更应加强医学人文素质，修“仁德”，学“仁术”，做“仁人”[22]。当前我国医患关系紧张，医患矛盾突出，防范和杜绝医疗纠纷迫切需要我们更加重视医患沟通[23]，重视对临床医学生医患沟通能力的培养，只有从源头改善才能起到最佳效果。