刘尚建 李梓荣 杨俏丽 谢 琦 陈雪菲 赵 文 赵 谦

(1.北京中医药大学东直门医院肾病内分泌二区，北京 100700；2.北京中医药大学中医学院，北京 100029；3.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700)

跟诊作为中医学生实践的一种经典模式，在院校教育中占有重要的地位。跟诊是潜移默化学生思维以及思考问题角度的直接方式，直接观察老师的临证思路和用药规律，有利于学生体会和掌握其深厚的临床功底和丰富的临床经验。但现代院校教育“先基础，后临床”的分阶段教学使得学生理论和实践脱节，一方面经过长期理论教学后学生难以迅速适应临床跟诊，对中医跟诊的必要性和有效性存在疑问；另一方面与传统中医侍诊相比学生在目前跟诊阶段还存在诸多问题，导致跟诊效率低下，收获较少。

1 传统中医跟诊模式

1.1 跟师抄方随诊 理论实践结合 传统的中医跟诊主要是师带徒模式，老师口传心授，学生全心侍诊[1]，并将中医临证贯穿始终，真正做到了“早临床、多临床、反复临床”。学生抄方随诊的过程中，通过对患者四诊情况、老师经验用药以及患者用药反馈的大量记录和学习思考，积累了丰富的理论知识和临床经验。在不断跟师临证的过程中，学生逐步建立起自己的诊疗思路和辨治思维[2]。跟诊之初，老师还会严格要求学生熟读并背诵《汤头歌诀》《伤寒论》《金匮要略》《温热论》等中医经典，在实践中运用和领悟中医经典含义，将理论与实践紧密结合，使学生掌握的知识是灵活的、扎实的[3]。

1.2 师生双向互动 调动学生兴趣 《灵枢·阴阳二十五人》曰：“得其人教，是谓失道；传非其人，慢泄天宝”，师带徒模式下，老师会综合各方面严格挑选学生，只有遇到适合学医的人才会收之为徒，传之于道，即所谓“得其人乃言，非其人勿传”[4]。师生双方自愿结合，学生热爱中医，学习兴趣浓厚[5]，老师对学生可以做到因材施教，学生有问题也可以及时请教老师，双方的良性互动极大地调动了学生跟诊的自觉性和主动性。并且在传统师带徒下老师一般所带徒弟较少，能手把手教授学生，亲身指导学生临床实践，同时学生随诊机会也多，能在临床与老师进行深入的交流和沟通，思维的共享与碰撞。正如《荀子·劝学》所言：“学莫便乎近其人，学之径莫速乎好其人”，这种模式下的学生在老师的言传身教和临床的千锤百炼下迅速成长起来[6]。

不可否认，传统的师带徒教育模式为我国培养了一大批优秀的中医人才，也说明了中医临床实践的重要性，但因其培养规模小，培养质量参差不齐，学生易限于一家之言[7]，不利于中医人才的大量输送，因而在新中国成立后，院校教育高速发展起来。

2 现代中医跟诊模式

院校教育下的本科学生临床实践机会较少，不能将所学基础知识验于临床，一定程度上也削弱了学生学习的积极性，故学校在学生基础学习阶段都会增设一定的见习跟诊学时。但不同于传统的师带徒模式，现行教育制度下学生跟诊的动力大多来源于学校安排的任务及学分，因而在这一过程中也产生了诸多问题。

2.1 脱离独立思考 师生缺乏沟通 临床跟诊过程中，一方面学生多刻苦埋头抄方，只求病案数量的堆积和学校任务的完成，缺乏对诊治过程的观察和老师用方的思考，最终得到的只是存在于书面记录上，而脱离于自身思考的结果，学生将毫无收获。另一方面，老师诊务繁忙，多数时候无暇在诊治过程中详细解答学生问题或者阐述自身辨治思路，师生双方缺乏良性互动和有效沟通。

2.2 学生经验缺乏 捕捉信息不全 临床科室繁忙，学生众多，再加上部分学生初次接触临床，经验缺乏，难以全面收集患者资料。跟诊过程中，学生收集到的病情资料大多来源于老师问诊所得，而老师望闻切得到的资料学生则难以收集；经验丰富的老师通过把脉就能掌握患者现阶段的身体状况，并不需要仔细询问每个症状，这样一来，学生和老师掌握的患者情况就有了偏差。此外初涉临床的学生对于典型病例或特殊症状也缺乏敏感性，仅单纯看一眼或随手记一处，一段时间后就已全然忘却，从而错失了学习的机会。

2.3 学生基础薄弱 导致理实脱节 医学生对于所学知识与临床实践的结合不够，大多与知识基础薄弱有关。在山东中医药大学2016年所做的关于“中医类本科生见习现状的调查研究”中显示，大部分学生认为医学知识储备少，难以理解老师临床诊治是跟诊见习中的困难之一[8]。对于所学知识的熟悉掌握程度往往决定着医学生对临床实践知识的吸收程度。理论知识要在临床实践中得到验证和复习，临床经验再帮助学生更深刻的理解并完善所学理论知识，但是当基础薄弱时，这一切就变成了死循环，理论与实践相脱节，见习跟诊继而变得毫无意义。

3 传统与现代跟诊模式的差异分析

传统的中医跟诊注重实践性，以实践促理论，在这种师承模式下培养出来的学生不仅获得丰富的临床经验，也牢牢地掌握了相关的理论知识。学生经过临床的反复实践，可以做到独立处理患者病情，勤于思考问题。反观现代临床跟诊的学生，多数流于形式，并且基础较为薄弱、实践经验缺乏，跟诊过程中缺乏积极性、主动性以及独立思考问题的能力。但产生这样差异的原因不仅仅在于学生本身，也在于现行的教育制度和教师主体。

3.1 教育制度 传统的中医学习主要是跟师侍诊，并没有现代教育制度约束的学分和课程，学生思维活跃，自主学习能力强，有充足的时间可以接触临床，在临床实践中学习老师思想精髓，形成自我辨证思路。

现代院校教育下的学生，从小便接受了我国长久以来沿用的教育模式，即以老师为主的“填鸭式”教育，导致学生自主学习能力差，缺乏创造力，不能进行独立思考[9]。与现代教育制度相接轨的中医教育模式，也忽略了中医学自身的特殊性，而是沿袭西医教学模式，实行“先基础、后临床”的分阶段教育，造成理论与临床的严重脱节。其次在课程的设置上，中西医2种课程同时开设，并且西医占比远多于中医，2种截然不同的思维模式使学生在临床跟诊时也容易出现“换挡絮乱”[10]。

3.2 教师主体 传统的中医师承教育，老师带徒少，有时间讲授自身经验，且直接以中医诊室为课堂，以临证过程为内容，以就诊患者为案例，这种实践性的教学方式更能激发学生兴趣， 增加师生互动，促进教学相长。师承无疑是中医教学的最好方式，国医大师朱良春老先生也提出“经典是基础，师承是关键”的学习方法，但如今日益壮大的医学生群体，使得人人师承希望渺茫。

学生基础知识学习阶段，部分教师以理论灌输为主，课堂枯燥乏味，不能充分调动学生上课的积极性，忽视了学生在教学过程中的主体作用[11]；见习跟诊期间，多为一名老师带教数名学生，再加上诊室患者居多，老师根本没有时间细细地将诊治思维和技巧表达给学生。师生之间的不熟悉，也使得老师难以做到因材施教、因人施教，这也在一定程度上打击了学生跟诊的热情。此外，目前中医院校的师资队伍存在着观念模糊、思想混乱、专业不专等问题，难以形成中医教育的中坚力量，也就难以完成在现代科技大潮中逆流行舟的中医教育任务[12]。

3.3 学生态度 古代学医者，或是家中几代行医，耳濡目染；或是家人因病去世，立志学医救人；或是受医恩惠，敬仰而学之……不论何种，对学医都报以极大的热情，对医生都报以极大的尊敬，所以在学习态度上自然勤勉刻苦。并且学生对自己老师的学术思想也极为了解，很容易产生临床上的共鸣。

院校教育的大规模发展，使得现在大部分学生入校的目的是取得大学文凭和找工作，很少有学生把成为一名真正的中医作为学习目标。这些因素的存在也使得学生不可能建立一个坚定的学习和继承中医学的目标[12]。其次，学生在跟诊前期不去查阅相关带教老师的个人经历和学术思想，也使得临床跟诊的效果大打折扣。

4 学生临床跟诊模式初探

中医之本在于实践，院校教育下实行学生跟诊是培养新时代中医的关键一环，而探索适合现代学生的临床跟诊模式也显得尤为重要。但跟诊也绝非狭义的跟师学习，更包括跟书本、跟临床、跟患者，跟所有有利于培养学生临床思维的方式方法。建立与现代教育制度相融合的临床跟诊模式，也必须依靠教育制度、教师主体和学生三方的共同努力。

4.1 跟书本 打牢临床跟诊基础 跟书本即强调学生基础知识的学习，中医教学应根据中医自身的思维特点制定教学计划，增设中医文化和中医经典课程，不断完善中医经典等级考试，优化中西医课程占比，注重培养学生中医临床思维[13]。教师方面尽量安排有丰富临床经验的老师授课，以便在教授理论的同时传授临证经验，教学过程中以学生为主，遵循双向互动、自发自主、共同探讨的原则，使课堂理论教学与实践传承教学相结合[14]。教学手段要将传统与现代方式相结合，运用“互联网+”的技术为学生提供更好的技术平台[15]。

学生临床跟诊效率低的原因之一就在于中医基础薄弱，这也强调了跟书本的重要性。尤其在院校教育下学生理论学习时间长，更应该把握学习时间，打牢中医基础，尤其要注重中医经典的学习。有人曾系统分析过当代名老中医的成才因素，得出的最重要的一条结论就是：熟读经典[16]。基础知识的巩固再加上学生中医思维的初步形成，就不会使学生在初涉临床时感到茫然无措，学生可以对一些简单的方药和疾病做到自主分析，将理论验于临床，从而不断提高学生临床跟诊的积极性。

4.2 跟临床 学习老师辨证思维 多数学生难以迅速适应从理论到临床，从学生到临床医师的转变，也是见习跟诊不得效的原因之一。学校应在前期基础教育阶段多提供见习和实习的机会，做到理论与实践的密切结合，不一味要求学生病案摘抄的数量和实践学分，而是让学生能真正在临床上有所思考和感悟；在见习跟诊前期开设相关专题讲座，以便学生了解相关临床知识和带教老师学术思想，学生可根据自我兴趣选择相应的科室或者带教老师，以调动学生跟诊的积极性。临床带教跟诊中，老师作为教学主体，应保证教学点少而精、重点突出，结合门诊实况，多与学生互动，到“带诊-试诊-纠诊-发问-深思-总结”六位一体[17]。在时间充裕的情况下尽量多给学生提供实践机会，指出学生辨病选方或操作中的不足和缺陷，讲解自己的诊疗思路和选方原则。遇到特殊或典型病例老师多给予提示和讲解，诊后双方可以针对相关病例四诊合参、分析讨论，鼓励学生畅所欲言，发散学生思维，增强双向互动[18]。

中医的生命力就在于临床[19]，在于实实在在的疗效。学生首先要端正学习态度，早至诊室，整理桌案，侍诊笔录。跟师临诊时，不应一味低头“抄方”，而应常常抬头“看方”，看如何辨证选方，看如何活用成方[20]。“方从法出，法随证立”，不要只纠结于方本身，而是思考老师的辨证技巧和用药规律，学习老师的医德医风。尽量做到与老师同步诊治，将自己的诊治过程和结果与老师相比较，发现自己的问题，完善自己的不足。跟诊之余，整理中医医案，学习临证思路，把握学术精髓。此外，跟诊过程中还要善于利用现代科技，养成用拍照的方式记录各症状表现的习惯，使得症状本身或其变化过程能直观呈现，尤其在遇到一些特殊或典型病例时。对于患者的描述和老师的讲解，可以先通过录音记录，课后再加以归纳整理和分析思考。

4.3 跟患者 尝试自建思辨逻辑 患者往往是比刻板的书本更加鲜活的教材，临床跟诊中学生要注意与患者的交流沟通，注意观察患者的动态，聆听患者的言语。一般跟诊的学生都比老师到达诊室早，就可以利用这个时间差获取患者的第一手资料，在充分了解患者的病情特点后，书写病历，自拟方药，之后再反观老师的用药特点，在差距中分析自己。而对于间接获取到的患者资料，比如听老师问诊、检查所得，可以在诊后对所记录病历进行总结分析，书写心得或者按语，再与老师进行交流。这种不断的思维碰撞和较量更能提升学生的中医辨证思维，从而达到跟诊的真正目的。

跟患者也不能仅仅局限在门诊，学生可以在带教老师指导下开展床边问诊，深入病房与患者面对面交流，使学生既可以快速准确地练习问诊获得疾病资料，又可以体会面对患者的真实感受[21]。或是在见习跟诊期间开设专门的患者讲堂，以患者为老师，切身讲述自己病情全过程以及服药后的变化，进一步提高学生学习兴趣，增强医患沟通能力[22]，培养中医临床思维。

5 总结

中医是一门实践医学，跟诊作为现代中医培养的经典模式必不可少，通过比较传统与现代中医跟诊模式的不同，指出现代学生临床跟诊中存在的一些问题，并提出现代中医跟诊模式的改革要依靠教育制度、教师主体和学生三方的共同努力，从广义出发，做到跟书本、跟临床、跟患者的有机结合和相互补充，使学生在实践中充分发挥自身的创造性与主动性，在实践中领悟中医的学术体系，实现课堂与实践内容同步[23]，掌握大量的知识和丰富的临床经验，为未来成为一名出色的医生而打下坚实的基础。