葛 佳 李 霞

(1.山东中医药大学硕士研究生2019级，山东 济南250000；2.威海市中医院中医儿科，山东 威海 264200)

随着生活条件的改善及家长的溺爱，许多小儿嗜食各种甜食、肉食等肥甘厚腻之品，致使阻碍脾的正常运化，痰湿内生。小儿为少阳之体，易郁久化热，阻滞气机，影响三焦气与水液运行，百病由生。

导师李霞，威海市中医院儿科主任，第五届全国名老中医药专家学术经验继承人，威海市名中医药专家。其在长期临床实践中重视“三焦气化”理论的运用并总结其规律，认为通利三焦法在治疗儿科疾病方面起到了重要作用，尤其在治疗儿科疾病如抽动障碍、神经性尿频、功能性遗粪症等证属肝郁脾虚者效果显著，体现了异病同治。现对通利三焦法、儿科疾病肝郁脾虚证以及治疗抽动障碍、神经性尿频、功能性遗粪症3则验案进行阐述，以供同道参考。

1 通利三焦

1.1 三焦的作用 “三焦”一词最早见于《黄帝内经》，后世医家对三焦一词众说纷纭，目前对于三焦的说法大致分为三种：六腑三焦、部位三焦和辨证三焦。《类经·脏象类》言六腑三焦：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内”。认为其有着特定的形态结构与生理功能，现代医学大多认为是腹腔中的肠系膜及大小网膜、淋巴管道等组织。如李洪海等[1]认为三焦无论在宏观上还是微观上都是以膜的形态存在的，其实质为不同膜所构成的空间结构，具有通行元气和运行水液的功能。部位三焦源于《灵枢·营卫生会》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”之论，将三焦划分为上焦、中焦、下焦，其范围包含了整个人体。范艺龄[2]治疗咳嗽变异性哮喘的思路就是基于部位三焦。而辨证三焦是由清代医家吴鞠通创立的温病辨证体系，指的是温病发展过程的3个病理阶段，部分学者认为辨证三焦是部位三焦的概念延伸。

总之，三焦主要生理功能是运行水液和通行气体，而三焦作为水液运行和气体通行的道路也连接着不同脏腑[3]，故三焦与其他脏腑联系密切，可影响其他脏腑功能，而其他脏腑功能失调也必将影响三焦的水液代谢与气机畅通。

1.2 三焦气化的重要性 三焦是气和水液运行的通道，在脏腑输布水谷精微、调节水液方面起着十分重要的作用，当气、血、津、液、精代谢达到协调稳定状态时，即为“三焦气化”。

第一个明确提出“三焦气化”这一学说的是明代赵献可，他认为小便的生成与排泄是一个包含了上、中、下三焦及肺、脾、肾三脏共同作用的复杂过程。经过现代医家的研究和发展，三焦气化被赋予了不同的含义。韩景献[4]认为三焦气化是生命活动之本。认为三焦是气化总司，能总领五脏六腑，保证五脏六腑完成气、血、津、液、精的相互转化，以达到阴平阳秘。卫杨[5]认为三焦气化是一个由观象、调气为治疗手段的人体医学代谢理论，旨在调畅气机以恢复三焦正常气化，维持人体脏腑阴阳平衡的稳态。于建春等[6]认为三焦气化是五脏六腑五行生克的基础。命门元气是五行脏腑生成的基础，而元气则是以三焦为通路布散全身，脏腑之间进行气、血、津、液、精的物质和能量交换都是以三焦为通道，来濡养四肢百骸，联系各脏腑并相互作用。

1.3 通利三焦之法

1.3.1 治上焦如羽 重在清宣热郁 《太平圣惠方》：“夫上焦者……主卫气之所出，以荣皮肤分”。肺主一身之气，《医门法律·肺痈肺痿门》：“人身之气，禀命于肺，肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行”；且肺主行水，水液在肺的宣发作用下，随卫气运行于体表以濡养肌肉皮肤，故肺与上焦关系密切。小儿肺脏娇嫩，易感受外邪，为驱邪外出而鼓动卫气，致卫阳郁于肌表，水液代谢失常，导致上焦不通。此时可清宣肺气热郁，引邪达表，使肺恢复其主气、行水之职，以恢复上焦气机畅通、水道通利。临床常用金银花、连翘、黄芩、薄荷、桔梗等药物来清宣上焦。

1.3.2 治中焦如衡 重在调肝理脾 《圣济总录》：“论曰中焦者在胃中脘……主腐熟水谷……能传糟粕，蒸津液，变精微”，脾主运化水谷精微，胃主腐熟水谷，故脾胃与中焦关系密切。《血证论·脏腑病机论》：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化”。因肝主疏泄，能保证脾胃升降枢纽的正常功能，且胆汁为肝之余气，参与脾胃消化吸收，故肝胆与中焦也关系密切。小儿脾常不足，若饮食不节，积滞于内，痰湿内结，日久化热，阻碍脾胃运化，致中焦热结；而“肝为木气，全赖土以滋培”，脾失健运，则肝阳偏亢，疏泄失常，气机逆乱，升降失职，湿阻中焦，致使中焦闭塞。此时应调肝理脾，恢复肝脾五行平衡关系，以通行中焦。临床常用白术、枳壳、陈皮、柴胡、茯苓等药物来调畅中焦。

1.3.3 治下焦如权 重在温补肾阳 《难经》：“三焦者，元气之别使也”。《质疑录》：“元气在两肾命门之中，随三焦相火以温分肉而充皮肤，蒸糟粕而化精微”。是故元气根于肾，并以三焦为通道运行至五脏六腑起到温煦机体的作用，故肾与下焦关系密切。小儿先天禀受肾气未充，需要依赖后天脾胃的不断充养才能逐渐充盛，故曰“肾常虚”。而“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”，气虚日久易致阳虚，则肾气化温煦功能减弱，水液代谢功能失常致使下焦不利。此时需温补肾阳，增强肾的气化温煦功能，通利水道，使水液代谢恢复正常以利下焦。临床常用菟丝子、益智仁、乌药、补骨脂、杜仲等药物来温补下焦。

1.3.4 整体观念指导治疗 通利三焦并非指三焦分治，而是从整体出发，根据疾病的主证与兼证来辨别上、中、下三焦主次，辨证论治来调整脏腑气机，通利三焦。戎萍等[7]运用三焦分治法治疗儿童多发性抽动症，虽说分治，但也不忘整体观念，以调畅气机为主，对上、中、下三焦有不同的偏重。陈周燕等[8]运用三焦并治、四道同调的方法治疗慢性萎缩性胃炎，这便是从整体出发论治三焦疾病。刘菁等[9]认为儿童肾病综合征诸多纷繁复杂现象的核心在于枢机不利，与三焦密切相关，认为和解少阳就是疏利三焦，故用和解少阳的代表方小柴胡汤为主方来治疗儿童肾病综合征，这是因为少阳枢机掌握整体气机的升降，和解少阳枢机，则气机调畅，三焦疏利。

2 三焦与儿科疾病肝郁脾虚证的联系

随着生活条件的改善，各种甜食、肉食等肥甘厚腻之品成为小儿的偏爱，加之家长溺爱，饮食不节制，致使小儿嗜食肥甘厚腻，阻碍脾的正常运化，痰湿内生，郁久化热；而小儿体禀少阳春生之气，具有蓬勃升发之性，易为情志等各种因素影响而郁遏内扰[10]，加之本就脾脏不足，土虚则木亢，肝风内动，扰乱气机，痰气搏结，致使中焦气机不畅，水液代谢失调。三焦的气机和水道是相通的，为一个整体，一旦中焦闭塞，隔绝上、下二焦，必将影响整个三焦气机，如三焦气化失常, 气血、津液化生不足及其升降出入阻塞不通, 从而内生湿、痰、瘀、浊毒等诸邪[11]，继而影响其他脏腑的正常功能。故调畅气机、通利三焦，实现三焦气化在临床治疗儿科疾病肝郁脾虚证中十分重要。

3 通利三焦法的选方用药

李霞主任临床选用柴胡加龙骨牡蛎汤辨证加减来通利三焦。柴胡加龙骨牡蛎汤出自医圣张仲景《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，是临床通利三焦，调畅少阳气机的常用方剂[12]，其证病因常为有痰饮而少阳误下；病位在心、膈、三焦[13]。古今医案中，多以烦惊、谵语、胸满等为辨证要领，广泛治疗癫狂、痫病、失眠等疾病，也包括西医学的神经衰弱、神经官能症、精神分裂症、血管神经性头痛、戒断综合征等。此方为小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成，故保留了小柴胡汤和解少阳、调节气机之功[14]。《医宗金鉴》中记载：“柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明”。故此方既可调畅气机，又可通利水道，具备疏肝、化湿、消痰、清热并举之功[15]，以助三焦气化。

此外，李霞主任认为小儿脏腑娇嫩，人参为大补之品，虽补但有碍脾之运化，且其健脾之功不如党参，故临床使用党参代替人参；又因铅丹的安全性有待进一步研究，故临床使用常去铅丹，或用磁石替代。其余中药则按照辨证加减。

4 验案举隅

4.1 抽动障碍 孙某，男，6岁，因“不自主抽动1年”来诊。患儿1年前无明显诱因出现眨眼、耸鼻、咧嘴、耸肩，并逐渐加重，平素性格急躁，脾气大，任性，注意力稍不集中，胆小，肢体倦怠，纳可，夜眠不安，大便溏结不调，1～3 d一行，小便正常。舌红、有齿痕、苔黄腻，脉数。神经系统检查、脑电图检查、血清学检查正常。诊断为抽动障碍，中医诊断慢惊风，证属脾虚肝亢，以扶土抑木，通利三焦为法，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，处方：北柴胡10 g，桂枝6 g，白芍10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，党参10 g，黄芩9 g，菊花12 g，木贼10 g，制远志8 g，姜半夏8 g，炒僵蚕8 g，琥珀3 g，全蝎3 g，玄参10 g，茯神9 g。颗粒剂7剂，日1剂，温开水冲服200 mL，分早晚2次服用，每次100 mL。二诊：服药后眨眼、耸鼻、咧嘴、耸肩症状较前减轻，仍有性格急躁，夜眠不安，大便溏结不调，近日口臭明显，一诊原方加广藿香10 g，继服7剂。三诊：服药后眨眼、耸肩症状减轻，无耸鼻、咧嘴，睡眠较前好转，脾气、注意力有所改善，二诊原方继服6剂。四诊：服药后眨眼症状好转，无耸鼻、咧嘴、耸肩症状，睡眠、脾气、注意力都有所改善，三诊原方继服7剂。五诊：已无明显眨眼、耸鼻、咧嘴、耸肩等症状，无其他不适，继服四诊原方7剂，随访未发作。

按语：抽动障碍是指一种复杂的慢性神经精神障碍，以快速、重复、非节律性的肌肉运动或伴发声为特点，常伴有情绪和行为异常。临床分为短暂性、慢性与Tourettes综合征3种类型[16]。发病多在儿童和青少年时期，并呈现出逐年上升的趋势[17,18]，男患儿发病率高于女患儿。中医认为风痰为儿童抽动障碍的标证，而脾虚既是痰液生成之本,也是肝木化风的重要因素[19]。小儿肝常有余，脾常不足，土虚木旺则风动于肝，逆气上冲而致三焦气机逆乱。若病在上焦，则表现为五官抽动，喉中异声；若病在中焦，则表现为四肢与腹部抽动；若病在下焦，则表现多为好动难静，注意力不集中。本案患儿平素性情急躁，是为肝亢，肝气上逆，肝风内动，中、上二焦受邪，出现头面部肌肉及四肢抽动，故以柴胡加龙骨牡蛎汤为主方，佐以白芍、菊花、木贼、玄参滋阴平肝；茯神、远志、琥珀安神；僵蚕、全蝎息风止痉，加强其镇惊安神，熄风止痉之力，药证相对，成效理想。

4.2 神经性尿频 师某，女，5岁。因尿频15 d来诊。患儿15 d前无明显诱因出现尿频，日间小便频数，10～30 min排尿1次，尿急，量较少，尿液不清，入睡后症状消失，平素急躁易怒，偶有小腹胀满，肠鸣矢气，神疲乏力，纳欠佳，眠可，大便溏结不调，苔薄白，脉细弦。血常规、尿常规、肾功能检查、泌尿系统 B 超检查都正常，清洁中段尿细菌培养阴性。诊断为神经性尿频，中医诊断小儿尿频，证属肝郁脾虚，以疏肝健脾、通调水道为法，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，处方：北柴胡10 g，桂枝6 g，白芍10 g，生龙骨25 g，生牡蛎25 g，党参8 g，黄芩8 g，桑螵蛸15 g，广藿香9 g，制远志6 g，姜半夏6 g，盐益智仁20 g，生姜6 g，大枣6 g，酒大黄4 g。颗粒剂7剂，日1剂，温开水冲服150 mL，分早晚2次服用，每次75 mL。二诊：服药后排尿次数减少，30～60 min排尿1次，尿急症状减轻，一诊原方加茯苓继服5剂。三诊：服药后排尿次数明显减少，1～2 h排尿1次，无尿急、无汗出过多，食欲较前好转。加乌药6 g，琥珀，盐补骨脂8 g，7剂。四诊：已无尿频、尿急等症，无其他明显不适，三诊原方加山药8 g，继服5剂，随访未发作。

按语：神经性尿频是儿童期常见的心理行为疾病[20], 多于学龄前期和学龄期发病[21]。临床表现以尿频为主，白天及睡前排尿次数增加，每次尿量较少，总尿量正常，分散注意力可减轻尿频症状，入睡后正常。可伴有尿急，无尿痛、遗尿、尿潴留、尿失禁、排尿困难、浮肿、血尿、多饮等症状。体格检查多无阳性表现, 尿常规、肾功能、泌尿系统B超均无异常, 排除尿路感染、尿路畸形、糖尿病等疾病即可诊断。本病病程较长，一般症状无进行性加重，发病无明显季节变化。中医认为津液输布、排泄不仅与肺、脾、肾关系密切，而且全身水液以三焦为通道输布于全身，故其病机包括三焦决渎失调[22]。三焦决渎失调影响下焦，则肾与膀胱的气化功能失常，膀胱失约，水液失制，故尿频自生。本案患儿平素性格急躁，肝失条达，则气行不畅，纳食不香，脾失健运，则生痰湿，痰气交阻，三焦气机阻滞，影响膀胱气化, 升提固摄不利而出现小便数，故用柴胡加龙骨牡蛎汤为主方，佐以桑螵蛸、益智仁、远志补肾固涩；广藿香健脾化浊；加强其升提固涩之力，使神安气调，膀胱得约，诸证向愈。

4.3 功能性遗粪症 丛某，女，5岁，因“间断性大便失禁3个月余”来诊。患儿3个月前无明显诱因出现大便失禁，常于玩耍时出现，患儿不自知，无腹痛、腹泻，大便颜色、性状正常，每周3～5次，夜间未出现，自幼胆小害羞，时有焦虑，纳眠可，大便偏干，1～4 d一行，小便正常，舌红、苔黄，脉弦。大便常规、直肠镜及肛门检查正常。诊断为功能性遗粪症，中医诊断遗粪症，证属肝郁脾虚，以疏肝健脾、收涩止泻为法，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，处方：北柴胡9 g，桂枝6 g，白芍10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，党参8 g，黄芩8 g，广藿香8 g，石菖蒲8 g，制远志8 g，姜半夏6 g，琥珀3 g，酒大黄4 g，炒神曲10 g，麸炒枳壳8 g。7剂，日1剂，温开水冲服150 mL，分早晚2次服用，每次75 mL。二诊：服药后大便失禁次数减少，每周2次，量少，患儿自知并立刻告诉家长，大便偏稀，1日一行，一诊原方去广藿香、麸炒枳壳，加茯苓8 g，陈皮8 g，竹茹6 g，郁金6 g，7剂。三诊：服药后大便失禁好转，每周1次，量少，大便成形，1日一行，二诊原方继服7剂，日1剂，温水冲服。四诊：已无大便失禁，大便成形，1日一行，三诊原方继服 7剂，日1剂，温水冲服。随访未发作。

按语：功能性遗粪症是指在4岁以后每月发生1次以上并超过3个月的不明原因反复排便失禁现象，常不自主地、不在适当地点排出正常粪便，无其他原因所致的生理效应或其他躯体疾病[23]。研究[24]显示，儿童功能性遗粪症发病率的男女比例为1.5∶1，患儿多伴有焦虑、抑郁、自卑及社会功能障碍。中医认为本病为邪实阻滞之症，病位在大肠。因小儿脾脏不足，运化欠佳，易致痰湿内生，郁久化热，阻滞气机，故其病机为痰热内蕴、三焦气机郁滞，致肠腑失调。本案患儿忧郁胆小，心事重重，所欲不遂或遭到训斥，而致怨气在心，郁怒于肝，肝木失于条达，气机郁滞，三焦不通，疾病乃生，故用柴胡加龙骨牡蛎汤为主方，佐以神曲、枳壳理气健脾；广藿香、石菖蒲、姜半夏化浊开窍，以加强其顺肝健脾、调畅气机之功，诸药合用，调和肝脾，三焦通利，诸病皆解。

5 小结

李霞主任在多年的临床基础上以三焦气化学说为指导，运用通利三焦法来恢复三焦统领诸气，通利水道，禀明守位之职[25]，选择柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗肝郁脾虚型相关儿科疾病临床效果显著。三焦为人体元气与水液通行之道路，三焦水道气化不利，则元气不得周流于全身行其气化之功[26，27]，故致气、血、津、液、精或滞或非其道而行，影响五脏六腑的正常功能。而柴胡加龙骨牡蛎汤作为临床通利三焦的常用方剂，寒温并用、攻补兼施[28]，具有调节气血、调和阴阳、镇静安神、疏肝解郁作用之功[29]，对于肝郁脾虚引起的三焦气机郁滞、水道不通所导致的疾病有较好的疗效。所举3例验案中其证型皆为肝郁脾虚，土虚木亢，气机不畅，不能实现三焦气化而发病。故以三焦气化学说为指导，运用三焦通利法治疗肝郁脾虚型相关儿科疾病可获得较好的疗效。