何立国 贾椿霞

（山东省潍坊市坊子区人民医院超声科，山东 潍坊 261206）

乳腺腺病是一种比较常见的乳腺增生性疾病，由于乳腺腺病病理表现的多样性，而且在其病变阶段的不同时期，其超声声像图表现复杂多样，有时与其他良性病变不易鉴别，还与乳腺恶性病变声像图特点也有较多交叉重叠。超声检查容易产生误诊或漏诊。尤其是基层医院对乳腺腺病的认识也不够全面，超声诊断不准确可能耽误恶性病变的临床治疗，也可能增加不必要的手术治疗，引发不必要的医疗纠纷。本研究通过回顾分析78例经高频彩色多普勒超声检查诊断为乳腺腺病的肿块，结合术后病理图像特征，综合分析超声声像图与病理图像的异同，寻求超声误诊原因，总结乳腺腺病的超声诊断及鉴别诊断的特征和经验，旨在提高超声对乳腺纤维腺病的诊断水平。报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取我院2011年3月至2020年8月来我院门诊及住院78例患者共计78个肿块进行回顾性分析。所有患者术前均进行超声检查，年龄为16～71岁，平均年龄（40.60±9.17）岁，患者均以体检、乳腺疼痛或触及乳腺肿块来院行超声检查，其中伴有疼痛者47例，无疼性包块31例，所有病例均无乳头溢液，橘皮症，乳头内陷等表现。病程2 d～5年。肿块最长径为0.15～1.8 cm，平均长径为（0.76±0.22）cm，所有病例均经手术或穿刺病理证实。

1.2 仪器与方法 采用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，选用线阵探头，频率在6.5～10 MHz。患者取仰卧位或半侧卧位，手臂上举，显露乳腺和腋窝，以乳头为中心仔细扫查，发现异常回声后，多切面观察并留图，报告记录肿块所在象限、位置、与乳头距离、肿块的大小、形态、有无包膜、边缘是否有成角、纵横比、内部回声、液性成分有无及比例、钙化有无及大小、是否伴有声晕或侧方声影、后方回声是否衰减、是否突破乳腺前缘，及与库氏韧带的关系等，彩色多普勒观察肿块血供情况，并进行BI-RADS分类。所有患者均扫查双侧腋窝、腋前及乳中淋巴结是否肿大。对典型图像进行存图。所有病例均随访病理结果，目标病灶病理图像拷贝存图。病理图像尽量显示整个病灶的结构特征。部分病例随访其他影像学检查结果。

2 结果

超声诊断乳腺腺病共78个肿块。病理诊断单纯乳腺腺病46个；腺病伴纤维腺瘤7个，腺病并导管增生5个，腺病伴纤维化2个，腺病伴上皮细胞大汗腺化生2个，腺病伴积乳2个。病理诊断为乳腺纤维腺瘤5个，符合增生性病变3个，导管乳头状瘤2个，乳腺恶性病变3个，乳腺叶状肿瘤1例。超声诊断乳腺腺病的符合率58.97%（46/78），超声诊断与病理诊断中的一条相符即诊断正确，则总超声诊断符合率82.05%（64/78）。误诊率为17.95%（14/78）。

在超声图像与病理诊断一致的乳腺腺病具有下列共同特征：包块较小，形态欠规则，部分边缘可以成角，但没有结构扭曲征像，内部回声略低，分布不均匀或欠均匀，边界清晰或欠清，无包膜，无晕征，无钙化，纵横比＜1，后方回声无明显衰减，有时结节感不明显。彩色多普勒显示肿块少血供或无血供，此类病变多属于早期腺泡型腺病。在此特征图像上如果发现肿块的部分边缘整齐，似有包膜，有时似呈不规整的分叶状结构，包块的另一边缘呈现不规整征象。此类肿块多为腺病合并纤维腺瘤，如果多切面发现低回声内有条索状中等回声间或夹杂小无回声，体积较小，周边组织无扭曲征象，内部血流信号较少，则肿块的病理表现多合并纤维化或不典型增生征象；腺病伴积乳则表现为肿块形态尚规则，内部回声不均匀，其后方回声可伴有轻度衰减，内部未见血流信号，超声多提示恶性病变。BI-RADS分类为4a或4b，但结合病史或随访未见明显增大征象，则可提示本病。乳腺腺病的超声声像图表现形式不尽相同。本组所有病例双侧腋窝、腋前及乳中淋巴结群均未见明显肿大淋巴结。

3 讨论

乳腺腺病以前统称为乳腺增生性疾病，现在世界卫生组织命名为乳腺腺病，多见于中年女性，临床上认为与女性的卵巢与性激素分泌失调相关。早期多表现为与月经周期有关的乳房疼痛，中期多表现为乳房肿块等表现，随着全国妇女二癌筛查的普及，本病的发病率呈快速上升趋势[1]。由于乳腺腺病病理表现具有多样性，临床上对乳腺腺病的病理分析也不尽相同。以前乳腺腺病又称纤维腺病，在病理上分为两型：腺泡型腺病和硬化性腺病。最近又普遍将乳腺腺病分为3型：小叶增生型、纤维腺病型、硬化性腺病型。这3种类型实际上是疾病的不同发展阶段：初期为小叶增生期，中期为纤维腺病期，晚期为纤维化期[2]。也有部分文献将乳腺腺病分为5型，但过于繁琐，不易于超声医师记忆和推广应用，我们认为临床实用价值不大。分各种型的不统一反映了病理分析和超声图像的多样变。也体现了超声检查和诊断的难度，比较典型的乳腺腺病超声诊断不难，部分结节的超声图像和病理表现均与恶性肿瘤的图像出现重叠现象，因此在基层医院对此病的超声诊断存在较多的误诊和漏诊现象。

本研究主要通过对病理已经确诊的乳腺腺病与术前的超声图像进行对比，找到了病理图像与乳腺腺病超声图像共同点：各种图像表现均表现为良性肿块的特点，肿块呈现大小不等的“条索状”“圆形”结构，部分边界不清，部分边界清晰，无“伪足样”突出，图像表现无特异性，在排除其他疾病的情况下，超声检查可以提示本病。部分低回声结节周围出现少量的足样或成角突起，向乳腺小叶内伸展，上皮组织和纤维组织相互融合，呈条索状或漩涡状结构，类似浸润征象，而周围组织无扭曲样改变，这种成角突起根部比较粗大[3]，相对宽而长，并且成角的数量比较少，而且多位于肿块的一侧，肿块周围组织无明显扭曲征象。这一类的病灶诊断要点是超声检查对病灶进行多个切面扫查，全面了解病灶的形态学特征，如果单从某个切面诊断，容易误诊为恶性病变，当然同样的低回声周缘有较高回声晕，伴有小的钙化灶，则有明确的恶性倾向[4]。纤维腺病初期型表现为增生小叶以及腺泡出现低回声区，且被增生结缔组织形成的中强回声分隔，表现为“蜂窝”状结构；这类病变诊断不难。硬化型腺病患者腺体层一般不厚，整体回声略强，结构紧凑，有时无明显“结节样”感。本组研究的经验就是尽量排除恶性病变，再排除乳腺其他肿瘤性病变，最后在乳腺增生性病变中尽量分型，诊断或提示诊断乳腺腺病即可，为临床医师提供比较准确的诊断依据。

乳腺腺病经常与其他病变同时并存。最多见的是合并乳腺腺瘤。这类病灶在超声图像上表现为既有乳腺腺病的特点，又有乳腺腺瘤的特征。声像图经常表现为低回声肿块的一侧有边缘较清晰的椭圆形结构，似有包膜，另一侧表现为不规整的分叶状回声，或呈条索状或漩涡状结构。内部血流信号多乏血供，其他图像特点均表现为良性特征。腺病合并炎症时，炎症早期，形态尚规整，边界不规则，内部回声较低，后期演变为椭圆形，有包膜，后方回声略增强或衰减[5]。有时与乳腺小叶增生性病变也不易鉴别，虽然都属于乳腺增生性病变，但二者的病变部位不同，乳腺腺病多位于乳腺小叶与导管之间。另外乳腺叶状肿瘤也与乳腺腺病有相似之处，其良性者的声像图呈椭圆形或分叶状，血流信号较少，恶性叶状肿瘤瘤体较大，内部有高回声及丰富血流信号[6]。本组病例对小叶增生型的乳腺腺病诊断多比较准确，对于合并乳腺纤维腺瘤的病例多诊断为乳腺纤维腺瘤。个别乳腺导管内乳头状瘤早期声像图酷似纤维腺病：小部分乳腺导管局限性变粗，不规则性增厚，呈低回声改变，其周围间质组织增生，结节感不明显，内部无明显血流信号，如果多切面扫查，尽量找到其导管的管壁结构，就容易进行鉴别诊断。而对于硬化型的乳腺腺病多误诊为恶性病变，其在乳腺BI-RADS分类多评为4～5级。硬化性腺病也有发展成为乳腺癌的风险。与其他良性病灶比较容易鉴别。但与恶性病灶有时也很难鉴别，对于图像上难以分辨为乳腺腺病还是恶性病变时，我们多建议患者乳腺钼靶检查，乳腺钼靶检查对排除乳腺恶性病变具有较高的准确性[7]，它能够更准确的发现内部的钙化成分，能够与超声诊断相互补充。我们的经验是二者都怀疑有恶性征象，建议临床干预。否则就建议患者短时间内复查，如果病灶没有明显变化，延长复查的时间，将其病灶降级为BI-RADS 3级。如果复查发现病灶增大或出现其他恶性征象，则将BI-RADS升级到4～5级。

应用高频彩超检查乳腺肿块时，彩色多普勒血流成像对诊断有重要的诊断价值。彩色成像操作时要注意轻按探头，降低血流速度，否则会造成人为血流减少或无血流信号的假象，同时使用高分辨率超声仪器要多角度扫查，必要时使用能量多普勒超声扫查。尽量真正而全面反映病灶的血供分布。肿块的血流变化受患者年龄、肿瘤大小及分化程度等因素的影响，肿瘤越大，血流越丰富，则分化越差[8]。乳腺腺病的血流分布大多位于结节的外围，与同等大小的恶性肿瘤相比，多表现出少血供或乏血供。并且一般不会粗大血管穿过包块的征象。部分较大的肿块周边及内部可探及少量的血流信号，内部检查出现会出现星点状血流[9]。而对于体积较小（＜2 cm）的结节，血流信号较难显示，如果随访结节无明显变化者，则更具有临床指导意义。

本组研究同时发现，部分乳腺腺病的超声图像与恶性结节的声像图的确有重叠现象。尤其是硬化性腺病，根据乳腺包块图像分析，超声诊断为BI-RADS 4a～4b级，鉴别比较困难，患者心情比较焦虑。超声引导下穿刺活检成为乳腺良恶性病变鉴别诊断的一种有效方法[10-11]。操作比较简便，尤其是细针活检，并发症少，确诊率较高。现在临床上已经普遍应用。穿刺时尽量避开其内无回声区或囊性区域。超声引导下有意选择有恶性征象的区域去穿刺，必要时由浅及深多穿刺几针，这样更能明显提高诊断准确率。如果乳腺包块诊断够明确，而腋窝等引流区淋巴结出现可疑病灶，也应该超声引导下穿刺活检，以帮助寻找或验证比较隐蔽及不容易鉴别的病灶。

当发现乳腺肿块时，对腋窝、腋前及乳中等引流区淋巴结的扫查十分重要，腋窝淋巴结肿大与乳腺癌的相关性较高[12]，即使肿块声像图表现不典型，也要高度重视乳腺恶性疾病的可能。有些包块属于瘢痕组织挛缩，与周围组织粘连，肿块活动度差，病变缺乏特征性表现，如果忽视询问相关病史，以及对本病缺乏足够的认识，就会导致误诊。对于可疑病例，可结合患者病史和诉求进行短期随访观察，这样不容易造成误诊或漏诊，也不容易造成医疗纠纷等差错事故。

其他影像学技术也能帮助诊断和鉴别诊断乳腺腺病。张妍等[13]利用声触弹性成像对病灶内部及边缘进行定量分析，在参照正常乳腺组织基础上评估纤维腺瘤及乳腺腺病具有较好的诊断效能。肿瘤新生血管是肿瘤快速生长的物质和形态学基础，与肿瘤的侵袭及预后密切相关，超声造影作为纯血池显像技术，对乳腺腺病可在一定程度上提高诊断的敏感性和特异性[14]。乳腺增生性病变的造影常表现为慢进低增强，同进等增强，造影后肿块的范围不变或缩小或完全与周围腺体融为一体，具有一定的特征性。张友志和向斌[15]利用剪切波弹性成像弥补了常规超声不能测量乳腺病灶硬度的缺点，通过对病灶组织的软硬度进一步推动其良恶性，增强在乳腺腺病中的鉴别诊断价值。乳腺腺病MRI诊断表现具有一定的特征性[16]，早期强化率和表观弥散系数（ADC）值具备鉴别纤维腺病和正常乳腺组织的能力，能明显提高乳腺腺病的诊断准确率。

综上所述，超声检查是诊断乳腺纤维腺病的首选检查方法。相同的病理分型的超声图像表现也不尽相同。结合多个观察指标，有助于提高超声诊断的准确性，但对于硬化型腺病的超声图像与恶性病变尚难完全鉴别，必要时短期随访，或参考其他影像学诊断，或超声引导下穿刺活检，旨在减少不必要的医疗差错事故。