李 珍

经过二十余年的发展，我国建成了城镇职工基本医疗保险（下称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（下称城乡居民医保）二元结构的基本医疗保险（下称基本医保）体系。截至2021年，职工医保覆盖了3 5亿人，城乡居民医保制度覆盖了10 1亿人，两项制度覆盖了13 6亿人口①国家医疗保障局：《2021年医疗保障事业发展统计快报》，http：∥www．nhsa．gov．cn／art／2022／3／4／art＿7＿7927．html，最后访问日期：2022年4月10日。，制度覆盖率稳定在95%以上，基本实现了人口全覆盖。这是世界上最大的社会医疗保险网络，在这个意义上，我国基本医保取得了巨大成就。

从1998年职工医保建立、2003年新型农村合作医疗（下称新农合）试点至2010年的十余年间，我国基本医保以快速扩大覆盖面为主要特征。当下我国进入到新时代，社会经济的发展要求医保制度进入高质量发展的新阶段。

然而，我国基本医保体系仍然面临部分人口漏保、职工医保和城乡居民医保发展不平衡、城乡居民医保不充分及贫富负担不公平、职工医保资金使用效率不高和代际不公等诸多问题。②李珍：《迈向高质量全民统一覆盖的医疗保险制度》，《中国卫生政策研究》2020年第1期。其中，以城乡居民医保筹资能力不足、保障水平有限为最主要的问题。

基本医疗保险参保机制是指对参保人参保设置的规则条件，是制度公平、可持续发展的基本前提。本文认为上述问题主要是由基本医保参保机制和参保政策引起的。由于历史条件及我们对基本医保的认识有限，我国基本医保体系在参保环节的制度安排是复杂的，体现在职工医保和城乡居民医保两个制度有四种参保政策、两种筹资机制、三种缴费政策。

就参保政策而言，基本医保有四种参保政策。在城镇就业人口中，有强制和自愿两种政策。城镇企事业单位职工以个人身份强制参加职工医保，城镇灵活就业人员自愿参加职工医保。在城乡居民医保中，有以个人身份自愿参保和家庭为单位自愿参保两种政策。城镇户籍非就业人员以个人身份自愿参加城镇居民医保（2007年）；农村人口则按户籍以家庭为单位自愿参加新农合（2003年）。2016年，新农合与城镇居民医保合并为城乡居民医保后，城镇户籍非就业人口以个人身份自愿参保、农村户籍人口以家庭为单位自愿参保的政策得以保留。

从筹资的角度看，基本医保有两种筹资机制：一是职工医保实行费率制，用人单位和个人共同负担，筹资水平随工资水平增长自动调整。二是城乡居民医保实行个人按人头定额缴费，财政按人头定额补贴，每年政府公布定额增长数额，筹资水平机械增长。

从个人保费负担看，基本医保有三种负担方式或者说三种缴费方式，职工医保有两种，城乡居民医保有一种。职工医保参保人有在职参保人和退休参保人。就在职职工而言，用人单位和个人分别负担6%和2%，按相关规定分别划入社会统筹与个人账户；退休人员则参保不缴费，并且从在职人员缴费的社会统筹基金中划出部分资金为退休人员建立个人账户。城乡居民医保参保人则需要终身缴费。

当前，我国基本医保制度发展的条件发生了深刻的变化，我们要做的是完善参保政策和缴费机制，从制度上解决新时代基本面临的问题，尤其是两项制度不平衡及城乡居民医保制度筹资不足的问题，推动医保高质量发展①李珍：《迈向高质量全民统一覆盖的医疗保险制度》，《中国卫生政策研究》2020年第1期。，满足人民群众日益增长的健康保障需求。

一、改自愿参保为强制参保，实现参保权公平

（一）灵活就业人员及城乡居民自愿参保的政策现状及产生的历史背景

强制参保是社会保险的基本原则和基本特征，但目前实施的政策却是除单位就业人员“必须参加”职工医保外，个体工商户、灵活就业人员“可以参加”职工医保②人力资源和社会保障部：《中华人民共和国社会保险法》，北京：中国劳动社会保障出版社2010年版。，即可以不参加职工医保；城乡居民自愿参加城乡居民医保。

上述参保政策是由当时的历史背景决定的。20世纪90年代末建立社会保险体系的直接目标是保障社会主义市场经济顺利转型，首要任务是保障存量劳动力在转型后不会失去20世纪50年代初建立的劳动保险，以减轻经济体制的转型压力。当时就业是主要矛盾，较基本医保具有政策优先的位置。同时，在“单位”之外的劳动者，总体来说是“低收入”的代名词，8%的医保缴费对个体工商户和灵活就业人员来说是不可负担的。在这种背景下，1998年建立职工医保时规定：用人单位及其职工“都要参加”职工医保，由用人单位和职工个人共同缴费，而“乡镇企业及个体工商户用工是否参保由各省决定”。③《国务院关于建立城镇职工基本医保制度的决定》，http：∥www．gov．cn／banshi／2005－08／04／content＿20256．htm，最后访问日期：2022年1月13日。2010年的《社会保险法》除规定单位职工必须参加职工医保外，还规定个体工商户、灵活就业人员“可以参加”职工医保，意即可以不参加职工医保。

城乡居民医保由新农合和城镇居民医保合并而成。新农合是由中央政府、各级地方政府和农民共同筹资为农村户籍人口提供基本医保的制度，政策规定农民以家庭为单位自愿参保，缴费按人头定额实施。21世纪初，正是“三农问题”最严重的时候，农民收入低下的原因之一是税费过重，政府当时正通过各种措施减轻农民负担，彼时推行新农合，由于农民对新农合的认识有限，政府不便贸然实施强制手段。①李珍、王平：《新型农村合作医疗的社会保险学分析》，《华中师范大学学报》（人文社会科学版）2010年第3期。2007年开始试点的城镇城乡居民医保的对象为城镇未就业人员，该制度在体制机制上复制了新农合，在参保环节也采取了自愿参保的政策。

（二）自愿参保政策引起的问题

自愿参保政策的含义有两层，一是单位职工外的人口可以自己决定是否参加基本医保；二是城镇除单位职工之外的非农就业人口可以自愿决定是否参加职工医保。

这些政策引起的问题是：首先，从个人角度看，一是没有实现参保权的公平。从2010年起，我国职工和城乡居民医保覆盖率就稳定95%左右。但是，我国人口有14亿之多，即使5%的人口没有参保，也有近7000万之巨，更何况其中参保率低的为0～6岁以下儿童和流动人员等弱势群体②王超群：《中国基本医疗保险的实际参保率及其分布特征：基于多源数据的分析》，《社会保障评论》2020年第1期。，这部分群体抗风险能力较差，也是社会最大的痛点。二是在参保“等待期”没有医保提供保护。没有参保的人群是动态的，一些人失去保护后再次缴费参保，为了防范逆向选择，政策会规定3个月左右的等待期，等待期是没有医保保护的。三是职工医保参保人数大大低于城镇非农就业人数，部分人口医保权益受损。职工医保缴费较高，城乡居民医保有政府补贴，个人缴费较少，在缴费端职工医保有“推力”，而城乡居民医保有“拉力”，虽然在待遇端职工医保比城乡居民医保保障水平高许多，但参保人赌的是不生大病的概率。在存在职工和城乡居民医保两个制度可选的情况下，个体工商户及灵活就业人员更倾向选择城乡居民医保。

其次，从政府管理的角度看，城乡居民自愿参保导致基本医保全民覆盖的目标没有实现。自愿参保还大大提高了保费征缴成本。管理成本是社会保障制度的效率损失，管理成本高则效率损失大。

（三）强制参保的必然性及实现的措施

改自愿参保为实施强制参保，实现人人有保险，从根本上解决社会痛点是历史发展的必然。《中华人民共和国宪法》第四十五条规定了公民在疾病情况下获得社会保险帮助的权利，有权利则有义务。2019年12月28日通过并于2020年6月1日实施的《基本卫生与健康促进法》第八十二条规定“公民有依法参加基本医保的权利和义务”。2020年3月国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的指导意见》（下称5号文）中，在关于完善基本医保制度一条指出“坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医保制度和政策体系”。

本文认为，第一，虽然居民医保为自愿性保险，但政府强大的执行力，在实施过程中接近强制保险，才使得全民医保在短短数年覆盖率达95%；第二，医保的作用已被全民接受，不存在认知障碍；第三，本世纪以来，城乡居民可支配收入大幅提高，保费负担已不是主要矛盾；第四，法律法令也无障碍。所以，本文建议应该依法行事，实施强制保险，实现人人有保险，实现参保权利的公平。

实现强制参保的配套措施有：第一，继续做好医疗救助制度代无力缴费人员缴费的工作；第二，改城乡居民医保按人头定额缴费为费率制，减轻西部地区、农村地区低收入人口缴费负担（下文将进一步讨论这一观点）；第三，建立中央层面的协调机制和信息核对机制，明确部门分工，确保全民参保。

二、改“户保分离”、“业保分离”政策为属地各参其保，保障流动人口医保权益

（一）户保分离和业保分离参保政策的现状及历史背景

我们将在户籍地参保且跨区域工作和生活的情况描述为“户保分离”。全体非农就业人员本应参加职工医保，但是实际上却大量参加了城乡居民医保。我们将非农就业人员参加城乡居民医保的情况简要描述为“业保分离”。“户保分离”、“业保分离”是中国医保发展过程中的特色，也是实现医保高质量发展需要解决的问题。

现行政策规定，城镇用人单位的职工“必须参加职工医保”，个体工商户、灵活就业人员自愿参加职工医保，城镇非就业人员以个人为单位自愿参加户籍地城乡居民医保；农村户籍人口以家庭为单元自愿参加城乡居民医保。这些法规和政策分散在《社会保险法》（2010年）和相关新农合、城镇居民基本医保的政策中。总的来说，除有劳动合同的职工强制参保职工医保外，其他人员自愿参加职工医保或城乡居民医保。

2016年，国务院发布的《关于整合城乡居民基本医保制度的意见》（下称3号文）中提出：“城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医保，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。”这里明确规定，除了有困难的情况外，农民工和灵活就业人员应该参加职工医保，但现实中3号文的要求并没有得到很好的贯彻，农民工及城镇户籍的灵活就业人员参加职工医保率很低。

现行这种“户保分离”、“业保分离”的参保政策的产生有其历史原因。

第一，关于农民工和灵活就业人员可选择而非强制参加职工医保的规定。农民工这一概念反映的是“农业户籍人口在非农领域就业”的状态，灵活就业表达的是就业不稳定的状态，农民工和灵活就业人员可以是包含关系并非并列关系，这种政策表述且算作是中国特色吧。上文提到职工医保建立之初，城镇灵活就业人员的社会医保还不是当时的主要矛盾外，还因为灵活就业人员的主要构成是农民工，而非城镇户籍人口。当时农村剩余劳动力处于无限供给状态，农民工收入较低且高度不稳定，出于扩大就业的考虑，职工医保并没有强制农民工为主体的灵活就业人员参加职工医保。

第二，关于农民工以家庭为单位参加新农合的规定。建立新农合时，农村剩余劳动力开始大量流入城镇，新农合初期筹资极低且按人头享受财政补贴，又考虑到农民工是最健康的人群，将农民工捆绑在家庭内，以家庭为单位参保有利于新农合制度获得较多的政府补贴，有利于留守农村的老年人、妇女、儿童的风险分散。同时，由于农民工在外地就医，医保基金利用率低，有利于基金平衡。一句话，将农民工捆绑在家庭内参保，对新农合制度收支平衡有利。①笔者曾经是新农合国家技术指导组成员，对这一观点有深刻了解。

第三，关于城镇非就业人员以个人身份参保的规定。城镇非就业人员的主体是在职职工的家庭成员，他们以个人身份参加2007年试点的城镇居民基本医保，俗称“一老一小”医保。20世纪50年代为城镇职工建立的“劳动保险”制度（简称劳保）是为城镇企业职工的直系亲属提供保障的，保障水平是职工保障水平的一半。1998年，劳保医疗转变为职工医保制度，仅为职工本人提供保障而将其家人排除在外。究其原因，笔者认为是当时公共政策对社会保险理论和风险管理理论的理解有偏差。社会保险理论认为权利义务相对应，既然只有职工缴费参保，制度当然只保职工本人。这一政策显然忽视了职工与家人是经济共同体和风险共同体，家人的医疗费用风险即职工的风险。所以，职工医保的建立，职工由劳保进入职工医保，同时职工家人则失去了保护，职工个人得到保护，但其家庭却暴露在医疗费用风险中。职工家属在失去医疗保护多年后，政府参照新农合，为城镇非就业人员建立了城镇居民医保制度（2007），他们以个人身份在户籍地参加该制度。

（二）“户保分离”、“业保分离”参保政策的问题

一是“户保分离”参保政策导致流动人口医保权益受损，不利于人口流动和新型城镇化。根据国家统计局的监测，2021年，2.9亿农民工中，外出农民工1.7亿，其中跨省流动人口7 000多万。农民工及随迁家人是一个庞大的参保人群，因为医保“户保分离”，导致了有保险无保障、有保险低保障（异地就医报销比较低）现象。政府花巨资建立了全国异地就医直接结算系统，但对他们而言，异地结算只能解决报销的便利性问题，并不能解决卫生服务利用率低和保障水平低的问题。①谢莉琴、胡红濮：《我国基本医疗保险异地就医结算政策的演变及趋势——基于政策文件的分析》，《中国卫生政策研究》2021年第6期。有论者主张提高医保统筹层次来解决“户保分离”引起的问题，但这一思路显然与医疗服务的发展方向相左。中国的医疗服务资源严重错配，现阶段农村部门医改的主要内容是通过紧密型医联体达成分级诊疗和强基层的目标，提高统筹层次可能导致医疗资源进一步向大城市集中。

二是“业保分离”导致职工医保参保率较低，无法适应就业形态多样化。随着信息化的发展，非农就业形态多样化，越来越多的劳动力在“单位”之外就业。2020年，中国城镇就业人口为4.6亿，灵活就业人员就达2亿左右，其中不乏城镇户籍人口。由于城乡居民医保有财政补贴，他们中多数人选择参加城乡居民医保，以享受政府补贴。2020年，城镇就业人员4.6亿，医保在职参保人员2.5亿（不含退休人员），参保率只有54%；同年，基本养老保险在职参保人数3.3亿（不含退休人员），同口径参保率为72%。②根据劳动和社会保障部、国家医疗保障局统计公报计算。可见，大量城镇就业人员对职工医保进行了“逆向选择”。城镇就业人员（主要是农民工）参加城乡居民医保，看起来少缴了保费，有利雇主和个人，但一旦发生大额医疗费用，则会保障不足，家庭就会因病致贫、因病返贫。

（三）改“户保分离”、“业保分离”政策为属地各参其保及改革配套措施

鉴于上述问题，本文建议改“户保分离”、“业保分离”政策为属地各参其保。属地各参其保有两层含义，一是在常住地或工作地参保，解决医保关系“户保分离”的问题；二是要求城镇非农就业人员逐步参加职工医保，解决“业保分离”带来的灵活就业人员医疗保障不足的问题。2016年3号文对灵活就业人员参保的表述是清楚且正确的，应该逐步实现“农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医保”。

本文建议健康中国战略和新型城镇化战略相互借力、相互成就。③李珍：《创新新型城镇化下农民工医疗保险政策》，《中国改革》2018年第2期。新型城镇化战略要求中央和省级财政补贴市民化成本，我们可以利用这个政策补贴农民工参加职工医保，并建立政府退出和微观主体责任跟进机制，比如财政第一年补贴农民工工资的8%，第二年补贴7%，逐年下降补贴并退出，单位和个人缴费责任则逐年补位，农民工一旦加入职工医保，则不能重新选择居民医保。这一举措不仅有利于解决“户保分离”和“业保分离”、实现医保高质量发展，也有利于市民化的推进。

上述改革能够较好地适应人口流动性和就业形态的多样性，不仅有利于保护全体城镇就业人口的医保权益，也有利于减少城乡居民医保参保人数量。在政府相对责任不变时可快速提升城乡居民医保人均筹资水平，也有利于新型城镇化的推进。新型城镇化的核心内容是农民工及家庭成员的市民化。新型城镇化战略实施多年，政府不断发力推进这一政策，但市民化滞后于城镇化的状况几无改善。目前中国常住人口城镇化率达66%，比城镇户籍人口占比要高18.5个百分点，两者之差约2.6亿，其主体是农民工。①《蔡昉谈缩小城乡差距：关键是完成户籍制度改革》，https：∥baijiahao．baidu．com／s？id＝1721719138942954080＆wfr＝spider＆for＝pc，最后访问日期：2022年1月12日。因为地方政府是社会福利提供的主体，这就意味着两亿多没有城镇户籍的人口，虽然生活和工作在城镇，却享受不到相关的福利。这部分人口参加职工医保对推进市民化是有利的，如果所有的民生政策都能关注到推进新型城镇化，则可早日实现城乡一体化。2021年底，中央经济工作会议也明确提出要“健全常住地提供基本公共服务制度”，实现在常住地参加基本医保是其中一项重要内容。

改革的配套措施有：第一，人口流入地取消参保的户籍限制、城乡居民医保取消农村人口以家庭为单位参保的规定，推动以农民工为主体的灵活就业人员在常住地参加职工医保；第二，分类型、分阶段推行灵活就业人员参加职工医保。对有雇主的灵活就业人员，按照单位从业人员数量先多后少，逐步推动大企业、中型企业、小微企业灵活就业人员参加职工医保；要求已参加职工基本养老保险的人员，必须参加职工医保；对个体工商户、没有雇主的灵活就业人员，可按照劳动收入的高低，有序纳入职工医保。从管理的技术条件来说，可先将平台企业关联的就业者纳入职工医保。第三，借力新型城镇化战略，创新农民工参加职工医保的缴费政策。

三、改职工以个人为单元参保为职工家庭联保，实现参保机制帕累托改进

（一）职工以个人为单元参保的政策现状及问题

现行政策规定职工以个人为单元参加职工医保，其家庭成员以个人为单元参加城乡居民医保，一家多制。上文已经描述了这一参保政策的历史背景，并认为最有可能是由于我们对社会保险和风险管理理论认识的不足。

这一参保政策导致的问题，从风险管理的角度看，职工因成员保障不足仍然面临高概率灾难性医疗费用支出风险；从政府管理公共资金绩效和社会福利最大化的角度看，职工医保资金大量结余，资金使用效率低下，同时家人保障不足，既不适合绩效最大化原则，也不适合社会福利最大化原则；从制度的长远目标看，职工的家庭成员长期困在居民医保内，财政补贴的人口难以减少，这些人口的保障水平也难以较快提高。

职工医保的筹资以工资为基数，以8%为费率自动上调（8%为政策费率，实践中已达9%）。自从制度建立以来，工资的增长速度在多数年份高于人均医疗费用增长速度，因而许多地区职工医保有大量结余，虽然职工医保统筹账户基金存在地区间不平衡，但各地的个人账户一定有结余。而职工家属参加的城乡居民医保，政府按人头定额补贴，个人按人头定额缴费，筹资总额和保障水平有限，职工家庭抗风险能力不足。一方面，2020年职工医保基金累计结余25 423亿元，其中统筹账户累计结余15 327亿元，个人账户累计结余10 096亿元②国家医疗保障局：《2021年医疗保障事业发展统计快报》，http：∥www．nhsa．gov．cn／art／2022／3／4／art＿7＿7927．html，最后访问日期：2022年4月10日。；另一方面家庭成员保障不足，尤其是儿童保障不足。卫生部门数据显示，0～18岁儿童卫生医用的结构为政府项目（如疫苗等）占13%，基本医保为23%，自费为60%，商保为4%。③张毓辉等：《以健康为中心的卫生费用核算体系研究》，《中国卫生经济》2018年第5期。2009年城镇居民医保推广时，城镇家庭医疗自付占家庭消费的比重为5.0%，在医保全覆盖的2018年为5.2%①国家统计局：《中国统计年鉴2019》，北京：中国统计出版社2019年版。，不降反升。从风险管理的角度来看，尽管已经实现了医保全覆盖，城镇家庭仍然面临极高的自付医疗费用风险，后顾之忧仍然没有得到妥善解决。

2021年，国家对职工医保个人账户进行了改革，单位缴费的一部分不再进入个人账户，而是进入社会统筹用于职工门诊共济，个人缴费仍然进入个人账户。此次改革仍然保留了个人账户，个人账户结余仍将存在。目前，职工医保结余成了一块“唐僧肉”，有主张为职工购买商业保险的，有主张为职工办长期护理保险的，有主张为职工做癌症筛查的，有主张用于罕见病保障的，有主张为职工办健康卡的，如此等等，不一而足。本文认为职工保障水平是适度的，以上这些措施都是锦上添花，而我们需要的是雪中送炭的解决方案，只有雪中送炭的方案才能使等量的资金产出最大的社会效益。

（二）改职工以个人为单元参保政策为家庭联保政策及其配套措施

基于对基本医保体系高质量发展及中国新型城镇化战略的认识，本文主张：职工以家庭为单元参加职工医保，实行家庭联保，提升职工医保资金使用效率，提升家庭成员的待遇水平，提升不同规模家庭之间的共济能力，进一步助力新型城镇化战略实现。农村人口以家庭为单元参保，但人人负担相同，家庭联保则不同，并不一定要求人人负担相同，所以不同规模的家庭可以有共济的作用。

有学者主张基本医保以支定收②何文炯：《“以收定支”与“以支定收”》，《中国社会保障》2017年第3期。，实际上是在批评职工医保制度收大于支造成资金浪费。职工医保收大于支，想实现财务平衡是很容易的，提高保障水平或者降低费率都可以做平收与支。然而，职工医保的保障水平已达适度水平，2020年职工医保住院实际报销比达72%，政策范围内报销比达82%③国家医疗保障局：《2021年医疗保障事业发展统计快报》，http：∥www．nhsa．gov．cn／art／2022／3／4／art＿7＿7927．html，最后访问日期：2022年4月10日。，再提高报销比例，则易加剧患者道德风险的发生④20世纪70年代美国兰德公司的研究表明，享受免费医疗患者的医疗费用与需个人承担部分费用的患者相比，前者多出了30%，证明道德风险确实存在。；对管理者而言降低费率则未必是最优选择，一旦费率降低，收支不平衡时再提高费率可能面临政治风险。本文认为，降低费率解决的只是职工医保资金使用效率低下的问题，但不解决职工一家多制、家人保障不足的问题。本文既不主张继续提高职工的保障水平，也不主张降低费率，而是主张职工以家庭为单元参保，实行家庭联保。

家庭联保的内容是非农就业人员与其同住（条件成熟时可扩展至不同住）的直系家庭成员一起参加职工医保。为了减少改革的阻力，职工和家庭成员各自按现行的政策缴费，单位和职工的个人缴费、职工家人按城乡居民医保政策的个人缴费及财政补贴一并进入社会统筹基金（即打通职工统筹资金、职工个人账户资金和城乡居民医保资金“三个资金池”），家庭成员享受与职工相同的待遇。本文作者的前期研究表明只要职工医保的费基做实，在现行的筹资机制与水平下，提升职工家庭成员的待遇至职工的水平，基金收支是可以平衡的。⑤基本医保参保机制研究项目组：《基本医保参保机制研究报告》（未公开），2020年。

这是一项帕累托改进方案。就存量而言，此举可提升职工医保资金使用效率，提高职工家庭抗风险能力，从而提高整体社会福利。就增量而言，农民工参加职工医保，其家人也可参加职工医保，不仅有利于其家人享受较高的保障，也有利于农民工举家迁移，减少留守儿童、妇女与老人，有利于助力新型城镇化的实现。又由于农民工及家人参加了职工医保，城乡居民医保参保人进一步减少，当政府财政补贴相对责任不变时（2020年财政补贴占财政收入的3%），城乡居民医保人均筹资水平将快速增长，有利于缩小城乡居民医保与职工医保筹资水平的差距。此举还有利于单身职工、双职工家庭向多子女家庭的再分配，对均衡生育政策也有一定的正向作用。

改革配套措施有：第一，家庭成员仍然按城乡居民医保要求缴纳保费，改革元年财政补贴一并随个人缴费进入职工医保统筹账户并固定其额度，以便此后新增财政补贴向仍然留在城乡居民医保制度的参保人投入，使财政相对负担不增加的情况下，城乡居民医保参保人人均筹资水平较快提升。①李珍、黄万丁：《全民基本医保一体化的实现路径分析——基于筹资水平的视角》，《经济社会体制比较》2017年第6期。第二，由税务部门按实际工资基数征收保费。本文作者较早的研究表明，目前职工医保费基不实，只要做实费基，则较当下每年可增加保费收入7%。按现行城镇每个劳动力抚养人口0.9人计（2019年），仅活用职工现有缴费机制下的医保资金及做实缴费基数两项措施，就可保证家庭成员享受职工现行待遇情况下基金收支平衡。②李珍、黄万丁：《全民基本医保一体化的实现路径分析——基于筹资水平的视角》，《经济社会体制比较》2017年第6期。第三，鉴于各地医保收支状况不同，在纳入直系抚养人口时，可考虑优先次序，先纳入未成年子女和未就业配偶，再考虑需赡养的父母。

四、改退休人员参保不缴费为退休人员缴费参保，提升公平和可持续性

（一）职工退休人员参保不缴费政策的现状及历史背景

现行的医保政策规定职工退休后不缴保费即可享受医保待遇。由于职工医保由社会统筹与个人账户组成，退休人员不仅不缴费，医保制度还从在职职工单位缴费形成的统筹基金中划拔部分资金为退休人员建立个人账户。目前个人账户改革的内容是用人单位缴费中的约三分之一不再进入个人账户，而是用于职工门诊统筹，但在职职工个人缴费仍然进入个人账户，因而退休人口的个人账户仍然得以保留，只是划入的资金额度由原来的4%左右下降为退休金的2%左右。

退休人员参保不缴费的政策出自《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），2010年《社会保险法》给予立法保障并沿用至今。1994年，九江和镇江率先探索“劳动保险”向职工医保（社会保险）改革，此时正逢计划经济向市场经济转型的最艰难时刻，国有企业大面积亏损，职工收入减少，职工养老保险尚未有效运行。在这种背景下，从不用缴费的劳动保险转向缴费的社会保险实在不易。“两江”政府探索退休人员参保不缴费政策并呈报国务院，此后各地多有效仿。再往后，两江试点中的权宜之计被写进44号文并被社会保险法规定下来。

（二）退休人员参保不缴费政策产生的问题

退休人员参保不缴费并可从制度中获得现金账户会造成以下问题：一是理论上不符合社会保险原则：其一，保险是分散风险的机制，保险最大受益不能超过风险损失，退休人员不仅不缴费还可从制度中获得个人账户资金，即可能从参保中获得超过风险损失的额外收益；其二，权利义务不对等。基本医保与养老保险最大的不同是，基本医保是即期平衡制度，当期的缴费义务与当期的权利是平衡的，退休后不缴费而享受待遇，只有权利没有义务。二是实践中造成代际不公，职工医保资金不管是职工缴费还是用人单位缴费，都是用工成本的一部分，退休人员不缴费会加重用工成本。目前，退休人员达0.9亿，占职工医保总参保人数的26.4%。随着人口老龄化，这部分人群占比将越来越高，代际不公平问题会加剧。三是与城乡居民医保形成制度间的不公平。城乡居民医保参保人需要终身参保缴费，与年龄、缴费年限等无关。四是当老龄化程度加深时，制度财务可持续承压。五是增加了退休的含金量，使提高退休年龄的改革更加困难。

20世纪50年代建立的劳动保险是计划经济体制下职工低收入高福利的一部分，经济体制转型中市场工资尚未建立，养老金体系也不完善，此背景下的权宜之策，在社会主义市场体系日臻完善，工资市场化、养老金制度日益完善的情况下，退休人员参保不缴费政策的合理性需要重新检视。

（三）改退休人员参保不缴费为退休人员缴费参保及改革配套措施

基于上述讨论，本文建议退休职工在常住地缴费参保并享受待遇。养老基金代替用人单位缴费，退休人员以个人领取的退休金为基数，按照在职职工相同的费率缴费。

退休人员在常住地参保可解决部分退休人员医保关系“户保分离”的问题，而缴费参保则可以保证社会保险权利义务对应原则以及即期财务平衡原则的实现；保证代际公平，降低当代人的劳动力成本；长期则有利于医保可持续发展。王超群等人前期的研究测算表明，退休人员缴费短期内可增加5%～10%的保费收入，并且随着人口老龄化的提升而不断提高。①王超群、张翼、杨宜勇：《城镇职工基本医疗保险退休老人终生缴费制研究》，《江西财经大学学报》2013年第5期。

随着恩格尔系数的稳步下降和基本医保为老年病和慢病提供的保障日益完善，退休人员是有医保缴费能力的。2019年，退休职工人均养老金为39 990 25元／年，是城镇居民人均消费性支出的1.42倍。

改革配套措施有：第一，尽快实现职工医保门诊共济，科学制定老年人用药目录，加强慢病管理，减轻退休人员门诊医疗费用支出；第二，基本养老金待遇调整机制可由基于工资增长和物价增长转向盯住购买力，减轻养老基金支出的压力；第三，对因故陷入贫困的退休人员豁免缴费。

五、改城乡居民医保定额筹资为费率制，实现负担公平与筹资能力提升

（一）城乡居民医保人头定额缴费政策的现状与问题

城乡居民医保资金来源于个人按人头定额缴费，政府按人头定额补贴，政府每年公布一次缴费标准。居民按人头定额缴费造成一系列问题：一是缴费负担不公平。社会保险是重要的再分配制度，保费负担的原则是公平负担即量能负担。在均一费率下，收入高者多缴，收入低者少缴。按人头定额缴费违背了社会保险保险费公平负担的原则。二是受限于低收入人口负担能力，筹资标准提升难。三是居民个人筹资不足，高度依赖政府补贴。四是城乡居民医保保障能力不足，医疗费用负担日益加重②李珍、张楚：《论城乡居民医保个人筹资机制从定额制到定比制的改革》，《中国卫生政策研究》2021年第7期。，“看病贵”降低了居民卫生服务利用率。第三和第四个问题是第二个问题的逻辑结果。

本文将城乡居民按人均可支配收入分为五等分，2019年个人缴费标准（约250元），占最低收入组人均可支配收入的3.39%，占最高收入组的比例仅为0.33%，低收入人口的缴费负担是高收入人口的十倍。为了照顾最低收入者负担能力，个人缴费标准提升困难。其结果是，伴随着医疗费用快速增长，城乡居民医保相对保障水平下降，家庭医疗费用现金支付压力增加。在十亿城乡居民医保参保人中，80%左右是农村人口，农村家庭的医疗自费负担问题突出。2003年新农合建立时，农村家庭医疗保健支出占家庭消费为4.2%，2019年上升为10.11%。③国家统计局：《中国统计年鉴2020》，北京：中国统计出版社2020年版。医保保障水平不足不仅加重了家庭自费负担，而且降低了居民卫生服务利用率，低收入家庭尤其如此。在后精准扶贫时代，因病致贫、因病返贫成为主要的致贫因素。这些问题表明，城乡居民医保筹资机制不当、筹资不公且不足是急需解决的严重问题。

理论研究和中外经验表明，相较个人储蓄（风险自留）和商业保险等机制，基本医保（社会保险）是最可能在获得社会公平前提下，以最小的保费投入有效化解个人医疗费用风险的机制，对中低收入家庭尤其如此。本文认为，基本医疗服务是必需消费品，基本医保也是必需消费品，基本医保保费支出在家庭消费中具有优先地位，政府要做的是强制将家庭医疗服务自费支出前移至基本医保保费支出，以有效提升人民群众卫生服务利用率和避免灾难性卫生支出风险。2003年是新农合建立的年份，当年城镇居民人均可支配收入为8 477元，农村为2 622元（当年统计口径为纯收入），用于饮食的恩格尔系数城镇家庭为37%，农村为45%；2020年城乡居民人均可支配收入分别为43 833元和17 131元，恩格尔系数分别为18%和26%，而医疗保健需求则快速增加。适当提高城乡居民医保个人的缴费水平不仅是必要的，也是可能的。

（二）城乡居民医保实施费率制的政策建议与配套措施

基于以上分析，本文建议将城乡居民医保按人头定额缴费改为以居民人均可支配收入为基数的费率制，并适度提升个人缴费责任。

2020年，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，城乡居民医保要建立以人均可支配收入为基数的费率制，以完善该制度的筹资动态调整机制。笔者发现，费率制不仅可以建立动态调整机制，最重要的是可以实现不同收入群体的负担公平，在减轻低收入群体缴费负担的情况下可以增加总筹资，提升人均筹资水平。①李珍、张楚：《论城乡居民医保个人筹资从定额制到定比制的改革》，《中国卫生政策研究》2021年第7期。以2019年为例，城乡居民医保缴费总筹资7 891亿元，其中，按人头人均实际缴费为250元，占全国居民人均可支配收入的0.81%。如果当年是费率制，当总筹资不变时，60%的低中收入人口负担会减轻；如果参考职工个人缴费率2%征收，则最低收入组20%的人口费率也会由3.39%下降为2%，缴费负担减轻，但制度的人均保费会由250元上升为460元，制度的筹资总额会上升为11 115亿元。如此，城乡居民医保报销水平会大幅提升，自付费用会大幅下降。如果政府的补贴负担不变，政府和个人的负担会由现在的2∶1变为1∶1，那么制度对政府财政补助的依赖程度下降。同时，由于低收入家庭的负担减轻，筹资将变得更容易。

改革配套措施有二：一是在目前不能以单个家庭为对象确定可支配收入时，尽可能精细化确定人均可支配收入的单位，可分地区分城乡，地区可确定到县市甚至乡镇，以县市或乡镇为单位分城乡来确定家庭人均可支配收入的基数；信息可获得时以单个家庭的真实收入为缴费基数。二是中央和省级政府的级差补贴要动态调整和进一步细化，以保证贫困地区不因个人缴费减少而出现总筹资水平下降。

六、结论与讨论

中国城镇职工医保是在经济体制转型的艰难过程中以改革减震器的定位而建立的；包含80%农村人口的居民医疗保险是在21世纪初中国刚刚脱离低收入国家的时候实现全民覆盖的；这些历史条件约束了基本医保在参保环节相关机制和政策的决策，尽管如此，中国仍然在短时间内实现了医保全民基本覆盖。中国进入了新时代，社会主义市场经济体系已经确立，尽管不完善，但按要素分配的收入体系已经建立，劳动者收入中包含医保消费；同时城乡居民可支配收入也大幅提升，恩格尔系数下降，而用于自费的医疗保健支出上升，这些变化既为医保高质量发展提出了需求，也提供了可能性。所以上文讨论的各项政策建议既是必要的也是可行的。通过上述改革，实现人人有保险；改变我国两项基本医保参保人员构成，有效提高职工医保参保总人数，降低城乡居民医保参保总人数；提高职工及其家属保障水平，彻底解决城镇家庭医疗后顾之忧；实现常住地参保，提升医保制度运行效率，助力新型城镇化战略推进；实现全体国民缴费参保，解决代际不公并减轻企业成本负担；实现城乡居民医保负担公平与筹资能力提升，降低财政负担和低收入家庭缴费负担，解决城乡居民医保发展不充分问题。