杨鸯红 周燕飞 陈婷婷

颅内动脉瘤是常见的脑血管病之一，目前颅内动脉瘤包括保守治疗、开颅夹闭手术和血管内介入治疗。相对于传统的开颅手术，颅内动脉瘤血管内介入治疗具有损伤小、恢复快等特点［1］。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是围术期医学证据的一系列优化措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而达到加速康复的目的。ERAS护理在ERAS理念和“医护一体”指导下制定和实施，更加有利于患者的快速康复。自2007年作者应用ERAS理念于神经外科颅内动脉瘤血管内介入围术期以来，在缩短患者住院时间，增加患者住院满意度，减少术后不良反应和并发症，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年11月至2021年11月本院神经外科血管内介入治疗颅内动脉瘤331例，其中132例患者颅内动脉瘤破裂出血急诊入院行血管内介入治疗，199例未破裂颅内动脉瘤患者择期行血管内介入治疗。纳入标准：年龄18～70岁；无颅内动脉瘤介入治疗禁忌证；经颅内CTA及脑血管造影确诊颅内动脉瘤；颅内动脉瘤未破裂；排除标准：存在颅内动脉瘤介入治疗禁忌证；精神或认知异常；合并其他慢性疾病；怀孕者。随机分为观察组和对照组，对照组95例，观察组104例。对照组男43例，女52例；眼动脉段动脉瘤80例，前交通动脉瘤7例，颈内动脉后交通动脉瘤5例，大脑中动脉动脉瘤2例，基底动脉动脉瘤1例。观察组男49例，女55例；眼动脉段动脉瘤81例，前交通动脉瘤8例，颈内动脉后交通动脉瘤7例，大脑中动脉动脉瘤5例，基底动脉动脉瘤3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 （1）对照组：采用常规护理方法。手术前1 d，护士告知手术相关知识，减轻患者焦虑情绪。患者术前按传统禁食8 h，禁饮6 h。手术室设常规温度，术中留置针不避开下肢静脉，不限制输液总量。手术日当天禁食，术后1 d给予软食，逐渐恢复正常饮食。术后，根据患者意愿床上或下床活动；医师根据患者主诉，给予对症处理；不限制患者的输液量。（2）观察组：①术前护理：ERAS护理相对于传统的护理模式，更注重患者及家属的宣教和参与，以便更好地完成快速康复计划。所有择期患者门诊虚拟入院，完善各项检查后，手术前一天入住病房。根据患者及家属的年龄、文化程度及心理状态，有针对性地进行颅内动脉瘤血管内介入治疗相关知识的宣教，耐心、细心地解答患者的疑问。科室电视屏幕循环播放颅内动脉瘤血管内介入治疗的相关视频。指导患者训练床上大小便，床上做踝泵运动及预防深静脉血栓功能操。护士术前完善各项评估量表，如约翰霍普金斯跌倒评分、carprini评分表、Braden评分表、术后恶心呕吐PONV、NRS2002营养筛查评分表以及Barthel指数ADL评分表，根据各项评分值，对于高危患者早期采取相应的护理干预措施，有效降低术中及术后并发症的发生。术前由麻醉科医师、外科医师及护士组成疼痛管理小组，向患者讲解疼痛的相关知识，让患者学会选择适宜的疼痛评分工具，制定有效的术后疼痛评估频率。术前一日，责任护士与手术医师、麻醉医师确认患者第二天预计的手术时间。按照预计手术顺序由责任护士向患者个体化宣教术前禁食禁饮时间。术前6 h禁食，术前2 h饮清流素（多种营养素强化复合粉53 g用温开水融化）400 mL。糖尿病患者监测空腹和入手术室时血糖。术前晚吴茱萸双足涌泉穴贴敷，促进患者术前晚睡眠。②术中护理：创造舒适、安静的手术环境，温度22～24℃，湿度45%～65%；患者术中使用恒温毯，将呼吸机湿化液的温度加温至32～36℃，手术室备有医用加温柜用于静脉输注液体的加温，温度设置38℃，全方位做好患者术中保温措施，监测患者体温保持在36℃以上；严格遵医嘱摆放患者体位，功能性有粘敷料保护患者受压处皮肤；严格监测术中生命体征变化，控制输液速度；术中输液选择上肢，避免下肢输液，降低静脉血栓形成的风险；限制补液量，一般不超过1,500 mL。③术后护理：全身麻醉清醒后2 h予清流素口服，术后6 h进食稀饭、软面条、馄饨等易消化软食，患者无恶心呕吐等不适主诉，逐渐过渡到普食，忌辛辣、刺激性食物。进食的量、频次和种类，视患者耐受情况而定，以患者无腹胀、恶心和呕吐等不适为标准。胃部不适及进食后有恶心呕吐的患者，胃脘穴艾盐包热敷，使用时观察局部皮肤情况。双下肢主动或被动做踝泵运动，使用神经肌肉电刺激治疗改善下肢血流；术后6 h气压泵治疗；术后12 h鼓励患者做防止静脉血栓功能操；以上措施术前双下肢B超筛选有静脉血栓的肢体除外。术后24 h患者在家属陪同下行室内活动。制定术后ERAS患者每日活动计划，对术后活动量进行科学的量化监测，如智能手环监测和量化。根据身体情况，活动时间和活动量逐渐增加，活动时由家属协助和监督。全身麻醉清醒6 h后拔除导尿管，鼓励患者床上大小便，减少导管相关性感染的发生，对于不能床上大小便的患者，可适当延迟拔管，但一般不＞24 h。经常巡视病房，如患者疼痛，自测NRS评分≥4分，遵医嘱予对乙酰氨基酚缓释片口服，缓解疼痛，减轻不适感。术后常规在神阙穴及双侧天枢穴、大黄穴贴敷，预防便秘发生。术后吴茱萸双足涌泉穴贴敷，提高患者睡眠质量。根据医嘱尽早停止静脉输液，术后3 d无特殊情况不进行输液治疗。

1.3 评价指标 两组患者在颅内动脉瘤血管内介入术后，观察患者有无出现术后不良反应和并发症，不良反应评价指标为疼痛评分，腰酸背痛和失眠；并发症评价指标为皮疹、恶心呕吐、下肢静脉血栓和尿路感染。其中，疼痛评分使用NRS评分量表，即0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。术后2次/d面对面评估患者的疼痛程度，直至出院，以最高分作为患者的疼痛分数。患者出院时统计两组住院时间，评价患者满意度。采用本院质控专用满意度调查问卷，一共10个条目，每个条目按照非常不满意、不满意、一般、基本满意、非常满意分别记2分，4分，6分，8分，10分，总分20～100分，≥80分为满意。满意度调查问卷的预实验显示Chronbach’a系数为0.913，效度CVI系数＞0.8。调查项目完整的答卷为有效问卷。向患者及家属发放满意度调查问卷199份，回收199份，有效率100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以%表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间及住院满意度比较 观察组住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者住院满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者住院时间及住院满意度比较

2.2 两组患者术后不良反应比较 观察组术后疼痛评分低于对照组，观察组腰酸背痛及失眠发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后不良反应比较

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组术后发生皮疹、恶心呕吐及下肢静脉血栓的发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症比较［n（%）］

3 讨论

ERSA通过改变医师、护士和患者三方传统的医疗观念，通过各种方法，包括护理、康复、营养、手术微创，麻醉镇痛，充分的术前准备，各种符合病情的措施，使患者手术后能够早期康复，尽早下床活动，早期的锻炼，减少并发症的发生。结合我国国情，由于医护人员资源有限，患者对围术期知识普遍缺乏，护士术前协同手术医师、麻醉医师给患者提供疾病相关知识宣教，减轻患者的紧张情绪，同时告知麻醉方法、手术方法及术后需要配合的注意事项，如穿刺侧肢体腹股沟沙袋压迫、穿刺侧肢体制动及下床活动的时间。围术期禁食、禁饮时间的改变是加速康复外科的重要组成部分。传统要求患者术前12 h禁食，4～6 h禁饮。2016年ERAS专家共识，患者术前2 h饮全清流质400 mL，可有效减少患者术前禁食、禁水造成的焦虑紧张、术中循环系统不稳定及术后胰岛素抵抗等的发生。2017年美国麻醉医师协会指南［2］推荐的禁食、禁饮时间，即术前禁食6 h，禁饮2 h 。国外大量研究证明缩短禁食、禁饮时间是安全有益的［3］。术中输液量的控制与保温措施是除手术创伤外重要的术后恢复因素［4］。ERAS理念是手术中确保患者体温维持在36℃以上，控制输液量。传统护理模式，术后根据患者主诉，给予对症处理，凭患者意愿活动，未采取因人而异的个体化、量化运动量安排。ERAS护理中，针对患者具体情况，术后早期有计划、量化地活动；术后早期实施预防并发症发生的各项措施，如尽早预防血栓措施，基础预防，物理预防及必要的药物预防。刘瑶［5］研究表明，ERAS护理在颅内动脉瘤围术期的应用，能降低下肢静脉血栓的发生。早期拔除各种管道，及时缓解患者的疼痛和睡眠质量，保持大便通畅，增加患者的舒适感，有效促进患者康复。

本研究结果显示，ERAS应用于颅内动脉瘤介入治疗围术期有积极的临床效果。相比对照组，缓解患者术后疼痛感，减少术后腰酸背痛及失眠等不良反应。同时，颅内动脉瘤三种常见并发症，皮疹、恶心呕吐及下肢静脉血栓的发生率在实行ERAS后有一定程度的降低。ERAS理念中，缩短术前禁食、禁饮时间，同时也提前术后进饮、进食时间，减少患者围术期的创伤与应激反应，更好保护机体营养和代谢的目的，加快患者的术后康复，缩短患者住院时间。

综上所述，ERAS理念优化颅内动脉瘤血管内介入治疗围术期护理，有利于患者康复，提高患者住院满意度，值得在神经外科应用推广。