张蕴 朱琳 滕月萍

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是指三叉神经一个或多个分支范围内出现短暂的、发作性的、刺激性疼痛，常由刷牙、洗脸、进食等因素诱发，严重影响患者日常生活。显微血管减压术（Microvascular decompression，MVD）是治疗三叉神经痛的首选外科手术方式［1］，术后疼痛缓解率达90%以上，然而5%～10%患者会出现疼痛复发的情况［2］。复发型三叉神经痛患者常有着更严重的恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪，且二次MVD手术的有效率会有一定程度下降。本研究探讨对于首次MVD术后复发再次入院行MVD治疗的三叉神经痛患者，围术期综合护理模式的应用是否能有效减轻患者的焦虑、抑郁等情绪并改善其临床预后结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2019年11月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治的三叉神经痛MVD术后（时间＞6个月）疼痛复发的患者64例。纳入标准：①所有患者药物治疗无效或不能耐受药物副作用；②术前头颅核磁共振排除肿瘤或其他原因导致的继发性三叉神经痛；③无严重的脑、心、肾、肝等疾病且能耐受手术。将64例患者随机分为观察组与对照组各32例。观察组中男12例，女20例；平均年龄61.25岁。疼痛位于左侧21例，右侧11例，疼痛分布于三叉神经第I支3例，第II支7例，第III支4例，第I+II支4例，第II+III支12例，第I+II+III支2例，首次三叉神经MVD术后疼痛缓解平均时间31.03个月；对照组中男13例，女19例；平均年龄62.59岁。疼痛位于左侧20例，右侧12例。疼痛分布于三叉神经第I支2例，第II支6例，第III支5例，第I+II支6例，第II+III支11例，第I+II+III支2例，首次三叉神经MVD术后疼痛缓解平均时间30.81个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 护理方法 对照组患者进行一般护理：患者入院后对其进行常规宣教，介绍疾病的发生发展以及复发因素，做好护理文书记录（包括患者一般临床资料、病程、既往病史、基础疾病、用药史等），做好常规护理工作。手术前后做好临床指导工作，观察患者病情变化，耐心解答患者疑惑，为其排忧解难。观察组患者围术期间开展综合护理模式，详细操作如下。（1）术前护理：①心理护理：三叉神经MVD术后疼痛复发的患者往往对二次MVD手术的效果有着更大的担心与疑惑，而且颜面部反复发作的刺激性疼痛与长期服用药物导致的副作用会加重患者烦躁情绪，使其精神处于长期高度紧张状态。因此护理人员要及时了解患者的病情，关注其情绪变化，体会患者的感受，对其进行心理疏导与护理。在入院后及时向患者解释疼痛再次出现的可能原因，告知其再次手术治疗的优势，并分享手术成功的案例，缓解其紧张焦虑情绪，增强对二次MVD手术的信心。②疼痛护理：对于疼痛难忍或因疼痛入睡困难的患者，应及时告知主管医师，必要时根据医嘱指导患者用药。部分患者因颜面部刺激性疼痛会不断揉搓自己的脸颊，护理人员应告诫其减少对颜面部的揉搓，同时加强对颜面部清洁护理，防止因皮肤破损导致感染。对于因疼痛不敢进食、刷牙的患者，在疼痛发作后鼓励其进食并进行口腔护理。③基础疾病护理：三叉神经痛好发于中老年群体，故较多患者存在高血压、糖尿病等基础疾病，护理人员要及时做好血压及血糖等监测并做好记录，遵照医嘱对患者基础疾病用药进行充分指导，减少基础疾病对手术疗效及并发症的影响。（2）术中护理：协助医师调整患者体位，在患者骨质突起部位放置软垫防止压疮，使用加温仪避免患者低体温的出现。加强手术无菌操作，按照手术情况合理放置手术器械，积极配合主刀医师进行手术操作。术中严密观察病情，防止患者出现迷走神经反射引发的心率减慢甚至心脏骤停，一旦出现上述情况，立即告知术者以及配合麻醉医师用药处理。（3）术后护理：术后24 h予心电监护、监测血氧饱和度，查房1次/h，密切关注患者的生命体征、意识情况、神志变化及瞳孔大小，有异常情况及时向主管医师汇报。尽早开放饮食，指导患者进食易消化、高蛋白、高热量、富含膳食纤维的食物，减少过硬、过冷、过于辛辣油腻等刺激性食物。协助患者早日下床活动，鼓励其进行主、被动康复训练，促进术后康复，减少并发症的发生。

1.3 疗效分析及随访 比较两组患者手术时间、术中出血、手术疗效、并发症的发生、住院天数以及护理前后汉密尔顿焦虑量表评分和抑郁量表评分（17项版本）。对所有患者进行为期2年的电话或门诊随访，比较两组患者疼痛复发情况。手术疗效根据巴罗神经研究所（barrow neurological institute，BNI）疼痛分级，I级（疼痛完全缓解，无需药物控制）为治愈，II、III级（疼痛部分缓解，无需或小剂量药物控制）为缓解，IV、V级（仍有疼痛且药物无法控制）为无效。复发定义为疼痛消失后再次出现或缓解后加重（时间＞6个月）。术后常见并发症有面部麻木、面瘫、听力障碍、颅内感染、小脑或脑干出血等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者术后颜面部发作性疼痛消失26例，疼痛缓解6例，无效0例，治愈率81.3%，缓解率18.7%，有效率100%；对照组患者术后颜面部发作性疼痛消失24例，疼痛缓解4例，无效4例，治愈率75.0%，缓解率12.5%，有效率87.5%，无效率12.5%。观察组手术有效率高于对照组，差异有统计学意义（P=0.039），但两组患者治愈率差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组护理后汉密尔顿焦虑及抑郁量表评分低于对照组（P＜0.05）。观察组患者出现术后低颅压综合征5例，面瘫2例，面部麻木2例，单纯性疱疹4例，无听力障碍、脑脊液漏、颅内感染、出血等并发症的发生；对照组患者出现术后低颅压综合征6例，面瘫2例，面部麻木3例，单纯性疱疹4例，无听力障碍、脑脊液漏、颅内感染、出血等发生。两组患者术后并发症的发生率均差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者住院天数（9.34±1.41）d，对照组患者住院天数（10.44±1.13）d，观察组患者住院天数低于对照组，差异有统计学意义（P=0.001）。观察组患者二次MVD术后疼痛复发1例，对照组患者二次MVD术后疼痛复发2例，两组患者疼痛复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者疗效等指标比较

3 讨论

三叉神经显微血管减压术最早由JAFREE等［3］在血管压迫理论的基础上于1967年提出的，是目前治疗TN的首选手术方案，但仍有5%～10% TN患者在MVD术后出现疼痛复发的情况［4］。造成三叉神经MVD术后疼痛复发的原因可归为以下几个方面［5］：①蛛网膜黏连增厚；②Teflon棉团因素；③新的责任血管产生；④棉团肉芽肿的形成；⑤手术操作因素。国内外研究指出，对于首次三叉神经MVD术后疼痛复发且药物治疗效果差或无法耐受药物副作用的患者，再次MVD仍是缓解疼痛的首选手术方式。相较于首次行三叉神经MVD的患者，复发型三叉神经痛患者常有着更严重的恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪，对医护人员及二次手术成功率的信任度降低。因此围术期的综合护理在患者的整个住院周期中扮演至关重要的角色［6］。有研究指出围术期有效的护理干预可降低术后并发症，提高手术有效率［7-9］。

常规的护理模式相对比较单一，其一般关注点在患者的病情、体征及并发症等观察方面，医护人员未充分关注患者的心理变化［10］。TN患者疼痛剧烈且反复发作，严重影响其生活质量及身心健康［11］，因此加强对患者疼痛的护理，改善患者疼痛情况成为围术期综合护理的一大要点。提高手术成功率并减少并发症的发生。术后护理的关键点在于并发症的护理及术后快速康复。加强对复发型TN患者二次MVD术后的生命体征监测，密切关注患者的病情变化，指导患者尽早开放饮食，协助患者早日下床活动，鼓励其进行主、被动康复训练。

相较于常规护理模式，围术期综合护理模式在复发型三叉神经痛患者入院行二次MVD手术中的应用，通过术前（心理、疼痛和基础疾病等）、术中及术后护理等方面，表现出更加全方位、精细化和高质量等优势，显著缓解复发型TN患者颜面部疼痛情况，提高生活质量，改善身心健康。本研究中，观察组复发型TN患者二次MVD手术的有效率显著高于对照组（100%VS.87.5%，P＜0.05），住院天数明显少于对照组（9.34±1.41VS.10.44±1.13，P＜0.05），护理后汉密尔顿焦虑量表评分（8.00±2.24VS.9.59±2.66，P＜0.05）及汉密尔顿抑郁评分量表评分（8.19±2.43VS.10.13±2.83，P＜0.05）显著低于对照组患者，但两组患者在二次MVD手术治愈率、疼痛复发率以及术后并发症的发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

围术期的综合护理模式在复发型三叉神经痛患者入院行二次MVD手术中的应用，可提高二次MVD手术的有效率，减少患者住院天数，减轻其焦虑及抑郁程度，促进术后快速康复，增加患者满意度，提高临床治疗效果。