陈珊 何瑛 吴雪丹 吴美仙 李凤伟

人口老龄化的突出问题之一是老年患者医疗安全任务显得愈发繁重，由于老年患者的自身特点，该人群的生理机能和器官功能衰退，且多数患多种疾病，需要使用多种药物治疗，因此药动学和药效学发生较大的改变，多发潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）［1］。Beers标准经多次修订后已广泛应用于世界各国不同医疗机构的药物使用评价中，其在识别PIM、降低PIM引起的药物不良事件和减少医疗费用等方面发挥巨大的作用［2］。文献［3］报道，基于Beers标准的门诊老年患者PIM发生率为5.40%～38.49%，住院老年患者PIM发生率为13.30%～82.80%。近年来医疗精准帮扶政策已广泛用于对边远基层、贫困落后地区的医疗支援和扶助中，了解该政策扶持下的老年门诊患者PIM相关信息，对于促进医疗卫生事业发展也有重要意义［4］。因此本研究分析精准帮扶下敦化市医院老年患者的PIM情况及相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2021年1月至2021年6月敦化市医院门诊共接诊老年患者2,320例，男1,288例，女1,032例，年龄65～82（74.28±5.16）岁。PIM评价依据2019版Beers标准诊断［5］：①老年患者潜在不适当用药；②老年患者与疾病状态相关的潜在不适当用药；③老年患者应谨慎使用的药物；④老年患者应避免的药物-药物间相互作用；⑤需要根据老年患者的肾功能避免或减量使用的药物。纳入标准：①年龄≥65岁者；②至少服用1种药物者。排除标准：①数据信息不全的门诊处方；②重复入院者。

1.2 方法 ①分组：利用宁波市第四医院和敦化市医院的合理用药软件系统，采用Excel电子表格导出敦化市医院门诊老年患者的处方。其中417例患者存在446例次PIM现象，设为PIM组（n=417），其余1,903例患者不存在PIM现象，设为对照组（n=1,903）。②分析敦化市医院门诊老年患者PIM情况及门诊老年患者与疾病相关PIM情况，并分析精准帮扶下门诊老年患者出现PIM的相关因素。③质量控制：排除个体差异、标本采集因素、药物因素、医护人员因素、检验标本的时效性等对结果的影响，确保样本的质量和合格性，确保临床检验仪器、试剂和人员专业水平的合格性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料组间比较行t检验；计数资料组间比较用χ2检验，单因素和多因素Logistics回归分析影响因素，以P＜0.05为差异统计学有意义。

2 结果

2.1 敦化市医院门诊老年患者PIM情况分析 417例患者共存在446例次PIM现象，其中质子泵抑制剂、艾司唑仑片、唑吡坦片、地西泮、甲氧氯普胺的PIM发生率较高。见表1。

表1 敦化市医院门诊老年患者PIM情况分析

2.2 敦化市医院门诊老年患者与疾病相关PIM情况分析 446例次中19例为与疾病状态相关的PIM，其中痴呆、认知障碍、谵妄、骨折、心力衰竭患者的PIM发生率较高。见表2。

表2 敦化市医院门诊老年患者与疾病相关PIM情况分析

2.3 精准帮扶下门诊老年患者出现PIM的单因素分析 PIM组老年患者中年龄≥75岁、已婚、CCI≥3分、CRF≤29 mL/min、药物数量≥11种的发生率均高于对照组，差异统计学有意义（P＜0.05）。见表3。

表3 精准帮扶下门诊老年患者出现PIM的单因素分析［n（%）］

2.4 精准帮扶下门诊老年患者出现PIM的Logistic多因素分析 年龄≥75岁、CCI≥3分、CRF≤29 mL/min、药物数量≥11种为精准帮扶下门诊老年患者出现PIM的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 精准帮扶下门诊老年患者出现PIM的Logistic多因素分析

3 讨论

Beers标准是目前国际上广泛使用的老年用药指南之一，近年来在美国范围内广泛用于评价老年群体用药、干预研究和临床医师培训中，被多数医疗保险和救助中心采用，有效减少不合理用药和不良反应的发生率，对改善药物临床疗效也有一定价值［6］。目前我国范围内，PIM发生率仍高于国外多数国家，尤其是医疗资源有限的县级及以下医院，PIM发生率高于医疗资源相对优越的地区，需要积极了解现状，采取有效措施降低PIM发生率［7］。而近年来我国实施精准帮扶政策，要求优质医疗资源下沉基层，对县级及以下医院进行帮扶，以提升医疗服务能力和管理水平，因此近年来县级医院的诊治情况、护理质量等均有明显改善，PIM现象也有一定减少，但仍未达到令人满意的效果［8］。因此本研究分析精准帮扶下敦化市医院老年患者的PIM情况及相关因素，以期能为今后临床治疗提供参考。

本研究结果显示，417例患者共存在446例次PIM现象，其中质子泵抑制剂、艾司唑仑片、唑吡坦片、地西泮、甲氧氯普胺的PIM发生率较高，这与既往部分研究结果相似［9］。质子泵抑制剂是继H2受体阻断药物后的重要抑酸药物之一，也是临床中抑制胃酸分泌最强的药物，老年人群作为胃肠道疾病的高发人群，消化性溃疡、胃食管反流性疾病、上消化道出血等疾病的发生率明显升高，因此质子泵抑制剂和多巴胺受体阻断药物甲氧氯普胺的PIM发生率较高［10］。艾司唑仑片、唑吡坦片、地西泮为临床常用抗精神病药物，应用后会增加患者对药物的敏感性，而老年人群对上述药物的药物代谢率较低，用药后会增加谵妄、认知障碍风险［11］。本研究结果显示，446例次中19例次为与疾病状态相关的PIM，其中痴呆、认知障碍、谵妄、骨折、心力衰竭患者的PIM发生率较高。是由于老年人群为机体各项机能衰退，痴呆、认知障碍、谵妄、骨折、心力衰竭等疾病的发生率较高，进而增加临床治疗中PIM的发生率。进一步分析显示，年龄≥75岁、CCI≥3分、CRF≤29 mL/min、药物数量≥11种为精准帮扶下门诊老年患者出现PIM的危险因素（P＜0.05）。年龄≥75岁的高龄患者共病现象多发，多重用药问题显著，且机体各器官功能衰退明显，对药物的敏感性增加，对药物的清除能力降低，因此用药后多发生不良反应，PIM发生率较高。CCI评分是临床中用于评估基础疾病对患者预后影响的系统，分数越高提示预后越差，而CCI≥3分的患者通常合并较多基础疾病，且机体机能衰减严重，多发PIM相关不良事件［12］。CRF为临床了解肾功能的重要指标，而药物代谢过程中肾小球滤过为重要环节，因此CRF降低会影响药物代谢，进而增大PIM发生率。患者同期服用的药物数量越多，临床医师对于药物的把握难度越高，无法较好避免多种药物相互作用而诱发的不良事件，增大PIM发生率。

综上所述，精准帮扶下医院门诊老年患者仍存在PIM现象，年龄≥75岁、CCI≥3分、CRF≤29 mL/min、药物数量≥11种为其危险因素，仍需对高危患者加强监控和干预，进一步降低PIM发生率。