吴战怀 周蓉

蛛网膜下腔麻醉后低血压是剖宫产手术常见的母体并发症［1］。去甲肾上腺素是强效α受体激动剂，弱β1受体激动剂，对心脏的抑制作用最小，逐渐成为蛛网膜下腔麻醉后剖宫产低血压的首选药物［2-3］。单次注射去甲肾上腺素仍可出现血压升高、心动过缓和恶心呕吐等不良反应［4］。研究表明，泵注去甲肾上腺素可较好维持蛛网膜下腔麻醉后剖宫产循环稳定［5］。本文探讨变速泵注去甲肾上腺素预防蛛网膜下腔麻醉后剖宫产低血压对产妇及新生儿的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月至12月浙江大学医学院附属妇产科医院择期行剖宫产术产妇90例，年龄18～40岁，足月单胎妊娠，ASA≤Ⅱ级，体重指数20～35 kg/m2。排除标准：去甲肾上腺素过敏、胎儿异常、存在高血压或妊娠期高血压疾病、心脑血管疾病、心动过缓或其他类型心律失常、血小板减少或功能障碍、凝血功能障碍及其他蛛网膜下腔麻醉禁忌证。采用随机数字表法分为2组：对照组（C组）和变速泵注去甲肾上腺素组（V-NE组）。本研究获本院伦理委员会批准，与产妇或家属签署知情同意书。

1.2 方法 所有产妇均无术前用药，术前禁食6 h，禁饮2 h。入手术室后，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）和（血氧饱和度）SpO2，18 G留置针穿刺建立静脉通路，予乳酸钠林格液10 mL/kg快速静脉输注。取平卧位，将手术床左倾15°［6］，间隔1min连续测量无创血压，取差值＜10%的3次收缩压的平均值作为基础血压。于L1～2间隙行硬膜外穿刺并置管备术后患者硬膜外自控镇痛使用，L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后缓慢推注罗哌卡因，配比为1%罗哌卡因1.5 mL+10%葡萄糖注射液1.5 mL重比重液便于调整麻醉平面，注药时间30 s。注射完毕转为仰卧位，调整体位，针刺法测试麻醉平面维持在T4～6水平。间隔1 min测量血压直至胎盘娩出后改为间隔3 min测量，低血压定义为收缩压（SBP）＜80%基础血压；高血压定义为血压＞140 mmHg或＞基础血压的120%。去甲肾上腺素由专人配置，采用0.9%氯化钠溶液稀释至2 μg/mL，两组产妇均在推注罗哌卡因即刻给予去甲肾上腺素：C组产妇静脉注射去甲肾上腺素5 μg后，当SBP低于基础血压的80%时均再次予去甲肾上腺素5 μg静脉推注。V-NE组泵注去甲肾上腺素：初始剂量为0.05 μg/（kg·min）；当血压＜基础血压90%时，泵注剂量调至0.08 μg/（kg·min）；当血压＜基础血压的80%时，泵注剂量调至0.11 μg/（kg·min），当血压＜基础血压的70%时，泵注剂量调至0.14 μg/（kg·min）；当血压≥基础值90%且＜基础血压110%时输注速度恢复至初始剂量；当血压≥基础血压110%时，将去甲肾上腺素的输注速度降为0.02 μg/（kg·min）；当血压＞基础血压120%时暂停使用。心动过缓（HR＜60次/min）时静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 观察指标 记录去甲肾上腺素用药量、液体出入量、手术时间、产妇低血压、高血压、心动过缓和恶心呕吐的发生情况。记录新生儿1和5 min时Apgar评分，断脐即刻新生儿脐动脉血血气分析结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇年龄、体重指数和孕周比较 差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇年龄、体重指数和孕周比较（±s）

表1 两组产妇年龄、体重指数和孕周比较（±s）

组别 年龄（岁） 体重指数（kg/m2） 孕周（周）C组 32.6±4.2 27.1±2.7 38.5±0.9 V-NE组 32.2±3.8 26.3±2.7 38.2±0.7

2.2 两组产妇去甲肾上腺素用药量、补液量、出血量、尿量和手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇用药总量、补液量、出血量、尿量和手术时间比较（±s）

表2 两组产妇用药总量、补液量、出血量、尿量和手术时间比较（±s）

组别 用药总量（μg) 补液量（mL）出血量（mL）尿量（mL）手术时间（h）C组 59.9±15.4 564.0±91.7 274.7±70.1 148.2±72.6 38.7±6.2 V-NE组 62.9±26.2 580.9±112.6 272.2±77.6 162.9±76.4 40.1±6.7

2.3 两组产妇低血压、高血压、心动过缓和恶心呕吐发生率比较 与C组相比，V-NE组低血压、高血压、心动过缓和恶心呕吐发生率降低（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇低血压、高血压、心动过缓和恶心呕吐发生率比较（%)

2.4 两组新生儿1 min和5 min时Apgar评分及脐动脉血脐动脉血气分析及pH值比较 差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组新生儿1 min和5 min时Apgar评分及脐动脉血气分析比较（±s）

表4 两组新生儿1 min和5 min时Apgar评分及脐动脉血气分析比较（±s）

组别 Apgar评分 pH值 PO2 PCO2 HCO3-1 min 5 min C组 10.0±0.0 10.0±0.0 7.35±0.03 23.2±6.8 45.2±6.1 25.0±1.4 V-NE组 10.0±0.2 10.0±0.0 7.37±0.03 23.7±5.9 44.1±5.9 24.2±1.5

3 讨论

蛛网膜下腔麻醉因其具有操作简单、起效迅速和效果确切等优点适用于剖宫产手术，同时也有麻醉平面不易控制和术中低血压发生率高等缺点。蛛网膜下腔麻醉后低血压可导致产妇恶心呕吐、呼吸困难和子宫胎盘血流灌注下降，严重时可危及母婴安全。蛛网膜下腔麻醉后低血压由多种原因导致，单纯依赖液体治疗和体位调整难以纠正，需给予适当的血管活性药物予以防治［7］。目前剖宫产手术中常用的血管活性药物主要有：麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明和去甲肾上腺素。

麻黄碱是产科治疗麻醉后低血压的首选药物之一，但因其可能透过胎盘，使胎儿代谢增高，脐动脉血pH值降低，最终导致胎儿发生酸血症［8］，逐渐被去氧肾上腺素代替。去氧肾上腺素是强效α受体激动药，升高血压的同时可反射性引起心率减慢，从而导致心输出量降低，因此不适用于心动过缓或蛛网膜下腔麻醉后心动过缓的产妇［2］。而去甲肾上腺素兼具α和β肾上腺素能活性，升高血压同时，对心率和心排量影响较小［9］，用于子痫前期产妇蛛网膜下腔麻醉后低血压安全性也较麻黄碱高［10］。目前研究认为去甲肾上腺素治疗蛛网膜下腔麻醉后剖宫产术蛛网膜下腔麻醉后低血压的ED50为4.0～10.0 μg［11-13］。本资料结果显示，变速泵注去甲肾上腺素可较好地防治蛛网膜下腔麻醉后剖宫产低血压，变速泵注去甲肾上腺素产妇低血压、高血压、心动过缓和恶心呕吐发生率较低，对新生儿无不良影响。此外，变速泵注去氧肾上腺素用于防治蛛网膜下腔麻醉后剖宫产低血压的总量约为1,500 μg［6］，去氧肾上腺素与去甲肾上腺素用于治疗剖宫产术蛛网膜下腔麻醉后低血压的效价比是13.1∶1，本资料中，两组产妇去甲肾上腺素用药总量虽高于ED50，但仍与以往研究结果一致。

血管活性药物需考虑对产妇血流动力学的影响，本研究选择观察产妇血压和心率反映其循环稳定情况，变速泵注比单次推注去甲肾上腺素可更明显降低产妇低血压发生率，变速泵注去甲肾上腺素还可降低产妇高血压和心动过缓发生率，可能与其避免单位时间内输注大剂量去甲肾上腺素有关。HASANIN等［5］研究显示，较大剂量肾上腺素可导致产妇高血压和心动过缓，推测可能因为去甲肾上腺素收缩血管，升高血压，反射性引起心率减慢，与本研究结果一致。剖宫产术中产妇恶心呕吐多为低血压至脑灌注下降，兴奋延髓呕吐中枢引起［14］，变速泵注去甲肾上腺素可降低产妇恶心呕吐发生率，也提示其循环更为稳定。本研究结果显示，静脉推注和泵注去甲肾上腺素均未对新生儿产生不良影响。

本研究尚存在一定的局限性。如未纳入有心脏疾病的产妇，研究结果仅适用于一般无病理妊娠的产妇；虽然本研究中间隔1 min测量血压，患者无不适，且改变体位或按压子宫用时较短，但测量结果仍有延迟，监测指标仅间断反映产妇血流动力状态。

综上所述，与单次去甲肾上腺素注射相比，变速泵注去甲肾上腺素可较好防治蛛网膜下腔麻醉后剖宫产产妇低血压，高血压、心动过缓和恶心呕吐发生率，对新生儿无不良影响。