何宇情 黄涛 张艳丽

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指由于多种病因引起胰酶激活，以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变的疾病，是一种常见的消化系统危重急症，发病率逐年增高且呈年轻化趋势［1］。国内一项多中心临床研究表明中国重症AP患者病死率约11.8%［2］；已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一［3］。多层螺旋CT（MDCT）增强检查作为鉴别AP、判断其严重程度以及识别AP并发症的影像学检查方法［3-4］。其也可以用于短期随访检查，通常在第1次发病48～72 h后进行，此时坏死液化区变得更清晰，更容易辨认。在评估AP时，建议采用包括动脉和门静脉期的多期多层螺旋CT扫描方案，以全面评估胰腺坏死的程度和AP可能发生的并发症，如血管损伤［5］。然而，与单期扫描相比，每一次多期扫描都会使患者受到更高剂量的辐射。一项研究指出，癌症风险与辐射暴露有因果关系［6］。本文探讨单门静脉期CT增强扫描在AP短期随诊中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2020年1月至2021年5月经临床确诊AP并于入院后接受CT多期（平扫+动脉期+门静脉期+延迟期）扫描、30 d内行CT多期动态增强扫描随诊的患者。

1.2 方法 （1）检查方法：使用德国西门子公司第二代双源螺旋CT行全腹部多期动态增强检查。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流（CARE Dose4D），层厚5 mm，螺距1。采用双筒高压注射器经肘静脉注射碘海醇（350 mgI/mL），流率3 mL/s，总量约45～60 mL，按1 mL/kg计算，之后以同样流率注射0.9%氯化钠溶液40 mL。选择人工智能触发扫描，当主动脉CT值达100 HU，延迟5 s后自动触发扫描，扫描时嘱患者屏住呼吸。扫描范围为膈顶至盆底，扫描方向从头到足。（2）图像分析：所有图像均在常规PACS工作站上由2名腹部放射诊断经验丰富的医师进行评估。两位医师首先同时对复诊单门静脉期图像行改良CT严重程度指数（MCTSI）评分，取其评分平均值用于数据分析；3周后（以避免潜在记忆对评分的影响）评估相同复诊患者多期增强扫描图像。MCTSI评分内容包括胰腺炎症、胰腺坏死及胰外并发症。（3）有效辐射剂量评价：记录CT扫描后自动生成的X线剂量报告，包括CT容积剂量指数（CT dose index-volume，CTDIvol）和剂量长度乘积（dose length product，DLP），并按公式计算有效辐射剂量（effective dose，ED）：ED=DLP×k，［k=0.015 mSv/（mGy·cm）］［7］。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用配对t检验；偏态分布计量资料用M（Q1，Q3）表示；或配对设计秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共20例AP患者入院后接受CT多期（平扫+动脉期+门静脉期+延迟期）扫描、30 d内行CT动态多期增强扫描随诊，其中男13例，女7例；年龄27～76（46.3±14.1）岁。两组图像（单门静脉期和多期扫描）的MCTSI评分总分比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组胰腺炎症、胰腺坏死及胰腺外并发症的影像识别，两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。单门静脉期平均有效辐射剂量明显低于多期扫描累积ED，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。单门静脉期、多期扫描影像对于胰腺坏死、胰周炎症及胰腺外并发症的识别，见图1。20例患者中有13例出现胰腺坏死，17例诊断胰腺外并发症，最常见的胰外并发症是胸腔积液伴或不伴双肺下叶渗出改变。2例可见血管并发症。

表1 两组MCTSI评分比较（分）

表2 两组辐射剂量比较（±s）

表2 两组辐射剂量比较（±s）

组别 单门静脉期 多期扫描 t值 P值DLP 978.3±227.8 3,420.2±751.7 20.285 ＜0.001 ED 14.67±3.42 51.30±11.28 20.285 ＜0.001

图1 重症急性胰腺炎CT影像 ①～③：单门静脉期影像示右肺下叶少许渗出实变影，门静脉主干受累变细（箭头），胰腺坏死及周围坏死物集聚。④～⑥：多期增强影像示胰腺及胰周改变，如单门静脉期

3 讨论

根据我国最新版AP诊疗指南［8］及2012年亚特兰大关于AP的国际共识，疑似AP患者入院时通常进行初步CT检查以区分AP和其他腹痛疾病。确诊AP患者有必要进行增强CT检查，评估AP严重程度，有无胰腺及周围组织坏死、假性囊肿和血管并发症的发展［9］。且疾病可以在最初评估后迅速进展，临床实践中，AP患者平均每次住院接受腹部CT检查1.9次。另外，酒精性胰腺炎患者中，AP常反复发作。此外，胆源性胰腺炎在内窥镜逆行胰胆管造影术中也有辐射暴露。出院后，患者可能继续接受CT扫描，以监测疾病或并发症的恢复情况［10］，特别是观察有无肺动脉栓塞形成这一威胁生命的严重并发症［11］。这些都可能会导致相当高的累积辐射暴露风险。

本研究结果表明，门静脉期图像能提供足够的诊断信息，达到多期增强扫描对AP严重程度评估的准确性，与WICHMANN等［9］的研究结果相似。虽然在评估胰腺坏死中两组评分略有不同，门静脉期评分略高于多期增强扫描，但差异无统计学意义。分析原因可能是胰腺坏死区周围水肿组织延迟强化，因此，在门静脉期可能表现为相对低密度区，此时易被误判为坏死区，高估坏死范围；而多期扫描中门静脉期表现为相对低密度的水肿组织在延迟期可见强化，坏死区延迟期无强化，故多期扫描不影响坏死范围的评估。但单门静脉期中容易被误诊的坏死范围较少，并不影响严重程度的评估。在胰腺炎症及胰腺外并发症方面，两组图像评分完全一致。作者认为门静脉期能清晰显示静脉血管，以便识别有无静脉狭窄及管腔内血栓形成；同时此期动脉血管内仍有一定对比剂，能够与周围组织形成一定对比度，且识别有无假性动脉瘤。图1显示1例重症AP患者，在住院期间接受3次多期增强CT检查，在这些检查中，单门静脉期图像能为随访提供足够的信息，能够清晰显示胰腺坏死、胰腺周围积液以及右肺下叶肺不张。本研究中，两组扫描方案平均有效辐射剂量分别是14.67 mSv、51.30 mSv，单门静脉期比多期增强扫描ED减少71.4%。本研究选择在AP患者的第2次增强检查中探究单门静脉期的应用，考虑到AP可能与胆源性结石、胰腺癌等因素相关，平扫有识别结石的优势，而多期增强CT扫描是一种被广泛接受的评估胰腺癌的检查方案。因此，AP患者的首次增强CT检查，多期扫描方案是不能被取代的。

综上所述，在AP患者的短期CT随诊中，选择单门静脉期扫描替代多期增强的扫描方案可以获得诊断所需的图像质量，同时明显减少患者所受辐射剂量，能在临床工作中推广应用。