李斌

尘肺病是我国最主要的职业病，能对患者身体健康造成严重影响［1］，其检查和诊断分期有严格的标准。《职业性尘肺病的诊断》中规定诊断主要依据X线高仟伏或数字化摄影（digital radiography，DR）后前位胸片表现，而Ⅲ期尘肺的诊断标准：①有≥2 cm×1 cm的大阴影；②有总体密集度3级的小阴影，分布范围＞4个肺区并有小阴影聚集或大阴影。由此可见小阴影聚集或大阴影是诊断Ⅲ期尘肺的必备条件。然而，在实际工作中单独用胸片来确定小阴影聚集或大阴影比较困难，易引起漏诊、误诊［2］，通常需要结合CT来作进一步判断。目前，高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）在尘肺病诊断中应用越来越广泛［3］。为进一步探讨HRCT在尘肺病小阴影聚集和大阴影诊断中的应用价值，本文对123例职业病诊断机构确诊的Ⅱ～Ⅲ期尘肺的胸片及HRCT影像资料进行对比分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月至2020年12月本院存档的具有完整X线胸片和HRCT影像资料的Ⅱ～Ⅲ期尘肺患者123例，其中矽肺42例，煤工尘肺80例，石墨尘肺1例，均为男性，年龄37～85（64.1±7.2）岁。所有患者均有明确的职业性粉尘接触史，均经职业病诊断机构确诊。临床主要症状为咳嗽、胸闷、气喘等。

1.2 方法 （1）设备及参数：胸片采用岛津RAD SPEED M摄影机，投照参数为管电流100 mA，管电压115～130 kV，曝光时间24～36 ms。HRCT采用飞利浦Ingenuity Flex16 CT机，扫描参数为层厚5 mm，层间距5 mm，管电流200 mA，管电压120 kV，螺旋扫描，矩阵512×512，后期行横断位、冠状位、矢状位重建，层厚1 mm，层间距1 mm，骨算法［4］。（2）读片方法：两组影像均由本院具有尘肺病诊断资质的3位医师集体阅片，按照GBZ 70-2015《职业性尘肺病的诊断》，分别对胸片和HRCT两组影像作出相应的结果。对于出现不同结果时需要进行讨论，意见仍不统一时采取少数服从多数的原则。胸片上小阴影聚集的判定标准为肺野内出现局部小阴影明显增多聚集成簇的状态，但短径尚未＞10 mm。当短径＞10 mm时则判定为大阴影。HRCT上小阴影聚集的判定标准为横断位、冠状位、矢状位任一图像上见局部小阴影的明显增多聚拢，或伴部分增大，相互间或有淡薄影相连，但小阴影轮廓仍可辨认。当小阴影相互融合、轮廓无法辨认且整体病灶最短径＞10 mm时则判定为大阴影。因＜2 cm×1 cm的大阴影与小阴影聚集在尘肺病诊断分期中结果相同，故计数时归纳为一类，≥2 cm×1 cm的大阴影能直接诊断为Ⅲ期的另分一类。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计数资料用n（%）表示，组间比较用χ2检验。对两种检查方法的一致性进行Kappa检验，Kappa值≥0.75一致性好，Kappa值＜0.4一致性差，Kappa值0.4～0.75则一致性中等。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸片与HRCT小阴影聚集和大阴影检出率比较 两种检查方法小阴影聚集和大阴影检出相同有105例，占85.4%，HRCT高于胸片15例，占12.2%，低于胸片3例，占2.4 %。对两种检查结果进行一致性分析，Kappa值为0.779，一致性好。见表1。

表1 胸片与HRCT小阴影聚集和大阴影检出率比较［n（%）］

2.2 胸片与HRCT小阴影总体密集度比较 两种检查方法小阴影总体密集度相同有111例，占90.2%，HRCT高于胸片7例，占5.7%，HRCT低于胸片5例，占4.1%。对两种检查结果进行一致性分析，Kappa值=0.812，一致性好。见表2。

表2 胸片与HRCT小阴影总体密集度比较［n（%）］

2.3 胸片与HRCT尘肺病诊断结果比较 123例经胸片诊断为Ⅱ期尘肺64例，Ⅲ期尘肺59例；经HRCT诊断Ⅱ期尘肺57例，Ⅲ期尘肺66例。两种检查方法诊断期别相同114例，占92.7%，HRCT高于胸片8例，占6.5%，低于胸片1例，占0.8%。对两种诊断结果进行一致性分析，Kappa值=0.854，一致性好，两种诊断方法差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 胸片与HRCT诊断尘肺病结果比较［n（%）］

3 讨论

尘肺病是我国最常见的职业病，尘肺病诊断是一项政策性强、技术性高的工作。国家历次修订的诊断标准始终以后前位胸片表现作为主要依据，并未引入CT标准片。尘肺病的诊断分期中，小阴影总体密集度和分布范围、有无小阴影聚集和大阴影以及大阴影的大小是尘肺分期的重要依据［5］，而尘肺病的期别不仅与疾病的严重程度相关，还与劳动者的职业病致残等级和工伤待遇有关。

尘肺小阴影聚集和大阴影的进展变化在HRCT上通常表现为局部肺野的小阴影增多、增大、互相聚拢，小阴影间逐渐出现淡薄影相连，此时其内的小阴影仍可辨认，称之为小阴影聚集［6］。进一步发展，小阴影相互融合，轮廓渐消失，相连淡薄影的密度逐渐增高，形成直径或宽径＞10 mm长径＜20 mm的斑片影，即早期大阴影［7］。此后周边小阴影进一步聚拢，大阴影缓慢增大，密度增高，边界逐渐清晰，这时在胸片上容易识别。

本研究显示，HRCT在小阴影聚集和大阴影的检出率比高仟伏DR胸片略高，究其原因，作者认为：①CT密度分辨率较胸片高，而HRCT通过薄层扫描和骨算法又显著提高空间分辨率，易于显示肺内细微结构。②CT断层图像各向无重叠，去除了锁骨、肋骨、心影等结构对病灶的掩盖。③胸片的图像质量影响大，很多结构显示不清晰，易造成阅片者的误判。另显示胸片上有3例小阴影聚集或大阴影比HRCT的判断结果增高，仔细观察是由于多量密集的小阴影在胸片前后径线上重叠投影所致，这也反映HRCT能客观清晰显示病变的真实情况。本研究还发现HRCT能清晰显示胸片上边界模糊的大阴影，因此在测量大阴影的大小上更为精确，有助于诊断分期。

综上所述，与高仟伏DR胸片相比，HRCT能更有效显示尘肺病密集小阴影中的微小融合灶，对早期大阴影具有更高的诊断价值，而且可以检出易被骨骼、心影、横膈等掩盖的病灶，临床中可以结合HRCT明确有无小阴影聚集和大阴影，为尘肺病分期提供参考依据。