陶涛涛 朱成飞

脑梗死是中国人群致残的主要原因，会造成肢体功能缺损，影响患者日常生活活动，引起严重偏瘫的患者如果不给予任何预防及干预措施，其发生深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的风险达60%～75%［1］，对急性脑梗死患者行DVT的预防在国内已成为常规，可有效降低DVT的发生率。DVT指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢［2］，称下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT），可引发下肢疼痛、肿胀及行走功能丢失，严重时血栓可经静脉管回流至肺部，并发肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），后者是导致脑梗死急性期死亡的重要原因，是目前国内医院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一［3］。本文探讨急性脑梗死并发LDVT的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020年1月至2021年2月本院脑梗死且行下肢静脉B超检查的82例患者的临床资料，所有患者均经CT或MRI检查明确存在急性脑梗死。

1.2 方法 将患者按是否发生LDVT分为LDVT组和无LDVT组，分析比较两组患者在并发感染、肌力等级、脱水剂使用、颈动脉斑块、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、心脏疾病等方面的差别。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件。计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

82例患者，其中女34例，男48例，年龄38～92岁，其中＞65岁者53例（64.6%）；在82例患者中有16例发生LDVT，其年龄（74.43±9.75）岁。伴有高血压52例，糖尿病14例，伴有心脏疾病13例，有颈动脉斑块者47例；吸烟19例，饮酒20例；病程中伴有感染者16例，病程中需使用脱水剂治疗者5例；82例患者中肌力＜3级的14例。按有无发生LDVT分组比较，发现病程中伴感染、肌力＜3级、病程中使用脱水剂治疗及伴有颈动脉斑块形成，年龄、TC、TG、血小板计数差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～2。

表1 所有脑梗死患者DVT相关危险因素分析［n（%）］

表1（续）

表2 所有脑梗死患者DVT危险因素分析（±s）

表2 所有脑梗死患者DVT危险因素分析（±s）

因素 无DVT组 DVT组 P值年龄 66.77±11.80 74.43±9.75 0.019收缩压 156.04±20.00 155.68±30.04 0.954舒张压 86.83±14.54 80.19±10.45 0.089血红蛋白 136.08±14.75 129.43±17.51 0.124 PT 14.32±13.36 14.00±1.86 0.926 APTT 34.20±4.31 34.16±3.90 0.972 D-Dimer 0.88±2.22 1.73±0.95 0.141纤维蛋白原 3.37±0.92 3.36±0.94 0.972血小板计数 185.69±42.63 213.15±44.78 0.029 CRP 4.08±6.30 5.62±5.94 0.390空腹血糖 5.54±1.92 5.60±1.22 0.911 HCY 11.71±9.44 12.46±4.08 0.789肌酐 73.90±32.81 75.20±34.85 0.892 TC 1.98±1.49 3.63±1.37 ＜0.001 TG 1.86±1.43 4.63±0.99 ＜0.001 LDLC 2.74±0.76 2.50±0.77 0.310 HDLC 1.18±0.28 1.28±0.32 0.242尿酸 311.27±115.03 314.00±86.55 0.929

3 讨论

缺血性脑卒中是常见病、多发病，据全球疾病负担（global burden of disease，GBD）研究估计，中国是全球卒中终生风险最高的国家，从25岁起，卒中的终生风险高达39.3%［4］，缺血性卒中具有高发病、高致残、高复发等特点，往往使患者出现神经功能缺损表现，其中偏身瘫痪是最主要的临床表现之一。1946年，Virchow提出造成DVT形成的三大因素为血流缓慢、血液高凝状态和静脉损伤［5］，脑梗死引起瘫痪侧肢体自发活动减少，如未能及时对患肢进行被动活动，下肢血管不能有效舒缩，静脉血流缓慢，瘫痪肢体DVT形成的风险大。下肢静脉血栓形成是继发肺栓塞发生的高危因素，而继发性肺栓塞是导致脑卒中患者病情加重和死亡的重要因素，故预防脑梗死患者下肢静脉血栓的发生是降低其死亡率的关键。陈慧等［6］分析809例急性脑梗死患者发现NIHSS评分高提示神经功能障碍程度严重，常需要脱水剂治疗，且瘫痪较完全，肢体血流缓慢，是脑梗死并发LDVT的危险因素，临床上需及时合理对危险因素进行干预。本组资料中对比发现瘫痪侧肢体肌力＜3级的患者更易发生DVT形成，该部分患者自主活动明显受限，需长期卧床，易引起血流缓慢。在本组病例中，发生DVT形成的患者中有4例使用了脱水剂，占比25.0%，其发生DVT形成的风险明显高于不需要使用脱水剂治疗的患者，差异存在统计学意义。使用脱水剂在降颅内压的同时会造成血液浓缩，从而影响血流速度，且临床常用脱水剂如甘露醇针容易刺激静脉内膜引起静脉炎，造成静脉损伤［7］，两者均是Virchow提出的导致DVT形成的因素，因此该类患者较易发生DVT形成。

有报道称，脑梗死合并LDVT的发生是局部和全身等诸多因素共同作用的结果［8］。血脂升高易导致血液高凝状态、静脉血管内皮及瓣膜损伤、血液淤滞。且血脂升高可降低血管内皮依赖性舒张功能及血管内皮抗氧化能力，从而增加LDVT的风险［9］。感染可能提高患者体内的炎性因子水平与活化炎症反应，促使组织细胞释放大量趋化因子与炎性介质，改变血管内皮调节功能、凝血功能及纤溶功能，致使内皮细胞黏附血小板，同时强化凝血系统功能，造成血液高凝，且感染时C反应蛋白升高，可以诱导单核细胞合成组织因子为促凝因子，促使患者并发LDVT［10-11］。在本组病例中观察到TC、TG升高及病程中并发感染均是脑梗死并发LDVT的危险因素。对于这些可控制的因素，应进行健康教育，制定合理的饮食计划，加强护理及陪护，防止感染等发生，从而减低LDVT的发生。

众所周知，在血栓形成的过程中，血小板起着至关重要的作用，研究发现，血小板不论通过其数量还是功能，其在DVT形成中均发挥关键作用［12］。周霞庆［13］等认为，血小板在DVT形成中起着关键作用，且血小板中存在自噬现象，血小板自噬对DVT的双向调节作用的基础理论可为临床上DVT预防方面提供新方向。本资料中，血小板计数增多是增加DVT形成的危险因素，且伴有颈动脉斑块形成的缺血性卒中患者发生LDVT的风险也明显升高，这也符合血小板在动脉血栓形成中起关键作用的观点。

年龄的增长可以引起凝血因子增多、血管结构的改变、血小板功能改变及氧化水平增加［14］。老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞，因此老年人LDVT的发病率较年轻人高，故临床上对脑卒中患者有静脉血流淤滞、高凝状态及静脉壁的损伤等病况，尤其是＞70岁的老年患者，要高度重视LDVT的发生可能。在本组患者中，LDVT的患者平均年龄＞70岁，与无LDVT患者平均年龄相比较，差异有统计学意义。提示年龄是脑梗死合并LDVT的一个重要的危险因素。

综上所述，高龄、肌力＜3级、高脂血症、颈动脉斑块形成且治疗过程中并发感染或需要使用脱水剂的患者是急性脑梗死发生LDVT的主要危险因素。临床上应该高度重视，对具有上述危险因素的急性脑梗死患者给予必要的预防措施，为这类患者提供更多关于VTE的信息，以加强其对VTE的预防和识别［15］，这对降低脑梗死患者的死亡率和致残率十分重要。但本研究存在样本量少，观察分析指标不全面等不足，未来的工作应该继续收集数据、扩大样本量，需进一步研究相关危险因对LDVT的作用机制。