傅郭妹芝 苏文敏 章立楠 周成伟 赵伟军

化疗是肺癌患者主要的治疗方法之一。肺癌及相关化疗常导致多种同时出现的症状，给患者带来严重的困扰。由于这些症状彼此高度相关，由此引入了“症状群”（symptom cluster，SC）的概念，即常见的＞2种同时发生、相互关联且相对稳定的症状［1］。症状群常与疾病和治疗相关，其可能是稳定的，也可能随着患者接受抗肿瘤治疗而发生变化。探索症状群随时间的变化对于筛查、预测和管理多种症状具有临床意义。大多数对肺癌症状群的研究使用横断面设计，在单个时间点测量症状［2-4］。张立力等［5］研究肺癌患者治疗期间症状群及其变化，但其中接受化疗的患者仅占47.9%，其结果无法推广到接受化疗的患者人群中。本研究的目的是观察肺癌患者化疗期间症状群的动态变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月至2020年10月本院接受化疗的晚期肺癌患者144例。纳入标准：（1）临床确诊为非小细胞肺癌；（2）年龄＞18岁；（3）临床分期Ⅲ～Ⅳ期；（4）计划首次接受含铂类两药联合化疗作为一线治疗；（5）无认知功能障碍，愿意提供书面知情同意书。排除合并其他类型的癌症、转移性肺癌和术后辅助化疗患者。本研究获得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法 （1）人口学和临床资料：收集患者性别、年龄、教育背景、婚姻状况、医疗支付、疾病诊断和治疗、病理诊断、癌症分期和化疗方案。（2）评估工具：MD安德森症状量表（md anderson symptom inventory，MDASI）［6］是一个测量癌症相关症状的自我评估量表。包含2个部分，共19个条目。第一部分测量13个核心症状的严重程度，如疼痛、疲劳和恶心。第2部分评估6个日常活动干扰程度。每个症状条目从0（无症状）到10（最严重）打分。中文版MDASI内部一致性信度0.84～0.86［7］。本研究使用其第1部分。修订版MDASI肺癌模块（revised lung cancer module of the MDASI）［8］：肺癌模块修订版包含6个项目：咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、便秘和体重减轻。修订后的肺癌模块内部一致性信度和内容效度分别为0.773和0.944［8］。（3）评估过程：所有参与者均完成问卷。由研究人员在医院病房和周围血液治疗过程中的3个时间点收集调查问卷：化疗前（T1）、化疗第1个周期后的1周内（T2），化疗4个周期后（T3）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。采用描述性统计描述患者的人口统计学、医学特征和症状严重程度。在每个时间点，采用主成分分析对发生率＞20%的症状进行聚类。使用方差最大法（varimax）对因子进行旋转。Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）检验评估抽样充分性，采用Cronbach’s α系数描述各症状群的内部一致性。因子的选择符合以下条件：因子特征值＞1，症状的因子负荷＞0.5，至少有2项荷载。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的人口学和临床特征 144例患者中，3例患者在T2时退出，19例患者在T3时退出，主要是因为严重不良反应和失去联系。患者人口统计学和临床特征见表1。

表1 患者的一般情况（n=144）

2.2 症状的发生率 T1时测量的19个症状中4个发生率较高的症状是咳嗽（78.5%）、疲劳（63.9%）、气 短（62.5%）和 咳 痰（58.3%）。T2和T3时 疲劳（86.5%～92.8%）的发生率最高，其次是食欲差（77.3%～85.6%）、恶 心（69.5%～83.8%）和 困 倦（68.8%～74.8%）。在所有时点，3种症状（咳嗽、疲劳和气短）的发生率＞60%（见表2）。T1时较严重的4个症状是睡眠障碍（5.02±2.57）、咳嗽（4.57±2.45）、疼痛（4.50±1.97）、气短（4.33±2.16）。T2和T3时，食欲差和困倦是最严重的症状，其次是睡眠障碍和便秘（见表2）。

表2 每个时点的症状发生率

2.3 不同时点的症状群 在T1时，17个发生率＞20%的症状被纳入分析，形成4个症状群（KMO=0.81）；在T2时，18个症状被纳入分析，形成5个症状群（KMO=0.82）（见表4）。T3时18种症状被纳入分析，形成5个症状群（KMO=0.81）（见表5）。根据症状特征、治疗应答和疾病特征，或通过共同机制命名每个症状群。

表3 T1时患者症状群的探索性因子分析

表4 T2时患者症状群的探索性因子分析

表5 T3时患者症状群的探索性因子分析

2.4 症状群的变化轨迹 肺癌患者在围化疗期的3个时间点确定了6个症状群（见表6）。（1）化疗前后症状群的稳定性：化疗前（T1）和化疗后（T2，T3），3个症状群保持稳定。第一个集群为心理症状群。在所有3个时间点，痛苦和悲伤是该群集的常见症状。在T1时，这2种症状与食欲差归为一组。此外，在T2和T3时分别增加了健忘和睡眠障碍的新症状。第二个集群为感知症状群，T1和T2时均由4个症状组成：疼痛、口干、麻木和体重下降。T3时，由于因子载荷量＜0.5，排除了疼痛和口干，仅麻木和体重减轻被纳入该群集。第三个集群为肺癌特异性症状群。包括T1时的咳嗽、咳痰和咯血。T2和T3时，咳嗽和咳痰仍在症状群中；但由于发生率低，T2和T3时咯血未被纳入。T2时其他症状为气短。T3时该症状群包括了T2的所有症状，并增加了胸闷。各症状群内每个症状的评分在不同时期大体一致，强度均为轻中度。（2）化疗前后症状群的差异：T1时与T2、T3时有3个症状群存在差异。仅在T1时出现的症状群是身体症状群，包括疲劳、气短、困倦和胸闷。T2、T3时出现的两个新发症状群，为化疗症状群和胃肠道症状群，且在T2和T3时的症状相同。

表6 各时点的症状群汇总［（±s），分］

表6 各时点的症状群汇总［（±s），分］

症状群 T1 T2 T3症状 评分 症状 评分 症状 评分心理症状群 痛苦 4.31±2.16 痛苦 4.04±2.60 睡眠障碍 5.04±2.56食欲差 3.25±1.97 健忘 4.00±2.18 痛苦 4.29±2.25悲伤 3.82±2.12 悲伤 3.92±2.43 悲伤 4.09±2.07感知症状群 疼痛 4.50±1.97 疼痛 3.76±2.34 麻木 3.19±1.91口干 3.61±2.26 口干 4.25±2.41 体重下降 2.88±2.00麻木 3.33±2.17 麻木 3.51±2.27体重下降 3.23±1.81 体重下降 3.20±2.19肺癌特异症状群咳嗽 4.57±2.45 气短 3.82±1.82 气短 3.57±2.19咳痰 3.85±2.11 咳嗽 3.32±2.14 咳嗽 3.39±2.33咯血 2.59±1.35 咳痰 3.29±2.22 咳痰 3.08±2.25胸闷 3.42±1.92身体症状群 疲劳 3.72±2.00气短 4.33±2.16困倦 2.97±1.91胸闷 3.68±1.86化疗症状群 疲劳 5.12±2.30 疲劳 5.48±2.33食欲差 5.19±2.63 食欲差 5.48±2.57困倦 3.83±1.99 困倦 4.14±2.42便秘 4.55±2.54 便秘 5.23±2.61胃肠道症状群恶心 3.80±2.34 恶心 4.72±2.56呕吐 4.04±2.80 呕吐 4.90±2.83

3 讨论

肺癌患者在围化疗期间出现多种复杂的症状。在化疗开始前，疾病相关症状，如咳嗽、疼痛和气短的严重程度为轻度至中度水平，与既往研究相似［9］。在2个化疗周期中，疲劳、恶心、食欲差、困倦、悲伤、呕吐和便秘的平均评分均有不同程度的增加，这可能是随时间推移，化疗药物持续蓄积所致。但是，疼痛、气短、咳痰和体重减轻的平均评分有所降低。NAGASAKA等［10］研究也发现，肺癌患者的咳嗽、气促等几个症状在化疗后减轻，这可能是化疗药物发挥疗效的结果。

本研究在3个时点确定了6个症状群。在这6个症状群中，心理症状群、感知症状群和肺癌特异性症状群在所有3个时间点保持稳定。肺癌特异性症状群属于肺癌患者核心症状群，在肺癌的治疗过程中始终存在，但随着化疗药物发挥作用，某些症状可能会有所缓解甚至消失［11］。本研究中，咳嗽、咳痰症状在化疗后均有所减轻、咯血症状消失。在T2期新出现的气短症状到T3期时也有所缓解。但在T3期新出现了轻度的胸闷症状，这可能和T3期患者出现睡眠障碍有关，但临床中需要结合患者具体情况，如有无出现胸腔积液、心肌损伤等综合判断。心理症状群也在治疗前后始终存在，且痛苦和悲伤症状有逐渐加重的趋势，在T3期还出现了睡眠障碍。在化疗开始的1周内，化疗症状群就开始出现，且在化疗1个月后，这些症状有加重的趋势。而胃肠道症状群也在化疗开始后开始出现且逐渐加重，这可能也和化疗药物的应用有关。这些症状群的变化提示，在临床中要始终结合临床评估化疗过程中的癌症特异性症状群变化，必要时要进行对症治疗。在化疗开始后，要及时关注化疗药物的毒性带来的不良反应。同时在化疗开始前就要针对患者不同的心理特征，做好相应的心理护理，缓解患者的不良情绪，提高患者配合治疗的效果，改善患者的生活质量。

心理症状群在3个时点保持稳定。心理症状群常见于肿瘤，尤其是肺癌患者。所有3个时点的常见症状均为痛苦和悲伤，与既往研究相似［9］。在T1，痛苦和悲伤与食欲差聚集在一起，在此外T2和T3时，健忘和睡眠障碍分别进入该症状群。田园等［12］报告诊断为晚期肺癌的患者，由于诊断或化疗，会有更多的情绪和心理问题。其情绪症状群和神经心理症状群会同时出现，这表明心理问题可能对肺癌患者的认知功能和睡眠问题产生影响。情绪问题会增加症状负担，相反身体不适也会加重心理问题。因此，有必要为这些患者提供系统的心理社会支持和有效的症状管理。所有时点均出现感知症状群。在T1和T2时，症状群包含的症状相同（疼痛、口干、麻木和体重减轻），而在T3时，疼痛和口干被排除。这与WONG等［9］研究结果一致。本研究中，T1期患者还没有接受化疗，因此引起该群体症状的可能不仅是化疗药物。其他病理机制，如肿瘤本身，可能导致这种症状群。肺癌特异性症状群包括T1时的咳嗽、咳痰和咯血。在T2和T3时咳嗽和咳痰仍保持在集群中。T2和T3时增加了气短和胸闷。该症状群主要由肿瘤侵犯肺组织引起，症状常可相互影响。

化疗前出现的躯体症状群（包括疲乏、气短、困倦和胸闷）在T2和T3不复存在。既往研究［13］认为，疲劳和困倦常与呼吸系统症状聚集在一起，对患者构成较为严重的困扰，在症状体验中发挥较为核心的作用，在确诊肺癌后发生该症状群的肺癌患者生活质量更差、生存时间更缩短。因此，该症状群必须引起重视，应针对肺癌患者制定疲乏、困倦和呼吸系统症状的症状管理策略。在化疗后出现了化疗相关的症状群（疲劳、食欲差、困倦和便秘）和胃肠道症状群（恶心和呕吐），这两种症状群T2和T3时包含的症状相同。无论是肺癌患者还是其他癌症患者，在接受化疗时均广泛发生胃肠道症状群，主要是化疗药物的不良反应所致［14］。接受含铂化疗药物的肺癌患者发生恶心和呕吐的症状较其他化疗药物更为严重［15］。因此，尽管在化疗前常规使用止吐药物，但仍需要密切关注该症状群。

化疗期间的症状群，是疾病-机体-药物（化疗药物和辅助用药）-心理因素共同作用下出现的症候群［9］。在化疗早期，可能疾病导致的症状处于主导地位，中后期随着药物的发挥作用，疾病症状会趋于缓解，而化疗药物和辅助用药的毒副作用可能会居于主导地位［10］。本研究中98.6%的患者使用了贝伐单抗，如患者出现高血压、头晕等与该药物副作用相关的症状，应结合临床判断某些症状是由化疗药物还是由贝伐单抗引起的。

综上所述，在肺癌患者化疗期间，症状群随着时间的推移表现出一定的稳定性和变异性。对肺癌患者的症状群轨迹的理解有助于有效评估、预防和管理多种并发症状，及时制定预防性干预措施，减少化疗患者的症状负担。