李步卓 胡毕文 曹晨曦 姚飞 陈振伟 李森娟 凌怡庭 沈桂鑫

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球居于恶性肿瘤第3位，病死率居第2位，是占全球发病和死亡首位的消化系统恶性肿瘤［1］。8.0%～33.9%的结直肠癌患者首发症状表现为急性完全或不全机械性肠梗阻。约70%结直肠癌性肠梗阻位于左半结肠［2］。目前对于可切除左半结直肠癌性肠梗阻的急诊手术方式倾向于Ⅰ期切除，存在高危吻合口瘘风险患者应行肠造口术，目前国外文献倾向于切除后行远端封闭，近端结肠造口术［3］。本文回顾性分析因左半结直肠癌导致低位肠梗阻行急诊剖腹肿瘤切除患者结肠与回肠造瘘的优缺点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年1月至2020年3月本院因左半结直肠癌梗阻（结肠脾曲及远端）行急诊手术患者的临床资料，纳入标准：术中行肿瘤切除，近侧肠造口术；术后3～12个月II期行造口回纳术。排除肿瘤不能切除行姑息性造瘘；造瘘后患者因各种原因不能回纳；部分行腹腔镜手术探查患者。根据其造瘘方式分为回肠造瘘组及结肠造瘘组，两组一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法 患者入院后均予以禁食、抗感染、抑制消化液分泌、营养支持、稳定内环境等对症治疗后病情无缓解，部分患者为术前放置支架及肠梗阻导管失败或治疗效果不佳，需急诊手术。术中根据肿瘤部位行肿瘤切除，依据近端改道情况分为回肠造瘘及结肠造瘘。回肠造瘘采用肿瘤切除后Ⅰ期吻合，于右髂前上棘与脐连线中点处做3～4 cm 纵行切口，逐层入腹，将距回盲部15～20 cm 处末端回肠拖出腹壁外约2 cm，近端在上，远端在下，确认肠管无扭转后支撑棒穿过回肠系膜作支撑，将造口处回肠浆肌层与真皮层连续缝合；于系膜缘方向将肠管纵行切开1～2 cm，外贴造瘘袋。结肠造瘘：肿瘤切除后远端封闭，近端造瘘口位置选择根据近端结肠位置选择对应皮肤做类圆形切口，切除皮肤、皮下组织，“十”字型切开腹肌各层及腹膜，将近端结肠残端提至腹壁外2～4 cm，将肠壁与腹膜、腹外斜肌腱膜及皮下行间断缝合，造瘘口外翻形成高于皮肤的乳头状，结肠系膜残端与侧腹壁行间断缝合。

1.3 观察指标 观察两组患者急诊手术及造瘘时间，术中出血量，总住院时间及术后吻合口或修补口瘘，造瘘口狭窄、脱垂，造瘘口坏死、造瘘口周围皮肤炎等指标。统计Ⅱ期回纳手术时间、术中出血量、总住院时间及术后并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者第1次住院手术时间、术中出血量、术后切口感染、住院时间、吻合口及修补口瘘等指标差异无统计学意义（P＞0.05），术中造瘘时间、吻合口瘘、造口狭窄、造口坏死、皮周炎、造口旁疝差异有统计学意义（P＜0.05）。在Ⅱ期手术回纳方面，手术时间、吻合口瘘、切口感染、切口疝差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～3。

表2 患者第1次住院情况比较

表3 Ⅱ期回纳术后情况及并发症比较

3 讨论

据估计，大约20%结肠癌患者会出现结肠梗阻，对于可切除右半结肠癌性梗阻，大部分指南与共识建议行Ⅰ期切除吻合，但对于可切除左半结肠癌性梗阻的治疗模式没有明确的共识［4］。由于结肠梗阻时间较长，易导致闭袢性肠梗阻，结肠内细菌多，血运差，容易导致穿孔，多需急诊手术，同时肿瘤切除后肠吻合口漏风险高，导致治疗困难［5］。随着肠道支架、肠梗阻导管等架桥技术的应用，较多急诊手术可转为限期手术，从而提高Ⅰ期切除吻合成功率，但仍有部分患者存在架桥技术应用失败需急诊手术探查。对于此类患者，在损伤控制手术（DCS）理论越来越普及的形势下，部分外科医师倾向于选择姑息性肠造口术，但由于术后再次确定性手术，其手术及麻醉风险仍较高，同时加重患者及家属的心理负担，目前倾向于严格把握DCS治疗的适应证选择姑息性造瘘患者［6］。如患者一般状况尚可，术中肿瘤切除后仍能存在吻合可能，特别是血供及张力影响较小情况下，是否直接行近端结肠造口还是吻合后行预防性回肠造口术，尚无统一意见，较多依赖术者手术经验选择。选择结肠造瘘患者避免肠吻合，减少手术时间，无术后吻合口瘘的风险，能加快患者的康复，但术后Ⅱ期手术回纳仍存在手术难度及吻合口瘘风险较回肠造瘘高。本资料结果显示，回肠造瘘组手术时间较结肠造瘘组无明显增加，与吻合器的应用、回肠造口较结肠造口手术操作简单有关。术后排气时间上，回肠造口排气时间较结肠造口短，术后可较早进食，促进患者早期恢复及出院。在手术费用上，由于回肠造口行结直肠吻合，普遍应用吻合器，手术费用略有增加。在造口相关并发症方面，由于结肠血供较回肠差，腹壁造口处需切除组织较多，有缺损，其术后造口坏死、狭窄及造口旁疝发生率明显增高。由于回肠肠液稀薄，腐蚀性大，其术后造口皮周炎明显增加，与以往研究基本符合［7-9］。有研究报道术后可能因脱水等因素导致肾功能不全可能［10-11］。因回肠造口存在原发灶切除吻合，有一定吻合口瘘，但经术中充分结肠灌洗及减压，吻合口放置引流管，术后保持引流通畅，3例患者均经保守治疗后愈合，同时Ⅱ期回纳术前肠镜检查均未见明显吻合口狭窄等情况。在Ⅱ期回纳手术方面，因回肠血供丰富，游离度大，原切口适当延长即可完成手术，手术切除范围小，腹壁缺损小导致手术简单，时间短，回肠造瘘组较结肠造瘘组优势更明显。

综上所述，对于无法行架桥技术转换成限期手术的左半结肠癌梗阻患者，急诊术中评估原发灶可切除吻合患者，特别是血供、张力因素影响较小下，尽可能行Ⅰ期切除吻合，如其他因素需行近端造口，可优先选择行预防性回肠造口术，术中在原发灶切除后应充分结肠灌洗，注意保护血供，避免吻合口张力。