吴园园 王惠宁 朱金艳

牙周炎作为全球第六大疾病严重影响生活质量并给社会医疗带来巨大的负担［1］。临床主要通过牙周刮治和根面平整达到治疗的作用。然而，在治疗过程中由于牙骨质敏感、牙本质暴露等现象导致患者感到不适［2］。超过半数人会将牙周治疗与疼痛联系［3］。这将导致患者出现牙科恐惧症，影响治疗意愿和积极性。为了减少牙科恐惧症，医师希望能够找到更合适的治疗方案［4-5］。口腔麻醉能够有效缓解患者的恐惧。目前，最常见的麻醉方法是局部注射麻醉［4，6］。作为注射麻醉的替代方法，表面麻醉也具有良好的效果［7-8］。本研究调查影响牙周患者选择麻醉方案的因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 招募2020年3月至2021年3月温州医科大学附属口腔医院牙周科复诊患者97例。在同一时间段中，使用随机数字法招募初诊患者196例。所有患者具有基本的中文阅读能力，所有复诊患者至少还需进行一次基础治疗，且在之后的治疗中需要或建议使用口腔麻醉来减轻治疗时的牙本质敏感，患者一般特征表1。

表1 患者一般特征（%）

1.2 方法 在现阶段牙周基础治疗过程中，患者可根据需要选择在根面平整或刮治时使用局部麻醉剂（注射法）或不使用麻醉剂。尽管有证据表明牙周维护性复诊对预防牙周复发性疾病至关重要，但患者可能由于恐惧或不喜欢注射式麻醉而推迟或取消牙周维护性复诊。以此为背景，将表面麻醉剂（盐酸奥布卡因凝胶）与现有的麻醉剂进行了比较。组建由牙周病患者，牙周专科医师和口腔全科医师构成的测评小组。测评小组测评问卷信息的准确性和完整性，对问卷中语言的使用，包括语言的中立性以及内容的易读性作出评价。通过问卷调查，向患者提供不同的牙周病麻醉治疗方案以及告知不同方案对应的预后效果。在患者充分了解后，对患者进行问卷调查。

1.3 统计学方法 采用描述性分析法对患者的一般特征（性别、年龄等）和口腔治疗方法进行分析。

2 结果

2.1 口腔病史 13.3%的初诊患者和20.6%的复诊患者表示在过去24 h内，牙齿或牙龈感觉到了疼痛。在复诊患者中，牙齿敏感（牙齿有时或总是对热或冷敏感）的比例较高（复诊患者84.5%，初诊患者59.9%）。与复诊患者相比，初诊患者更有可能给自己的口腔卫生情况评价为非常好（复诊患者83.6%，初诊患者89.7%）。几乎所有患者对自己总体的身体健康的评分高于其口腔健康。初诊患者和复诊患者均表示口腔健康非常重要，且对口腔健康与全身健康表现一样重视。

2.2 龈下刮治和根面平整的不适感 在曾经接受过龈下刮治的患者中，51.8%的初诊患者表示龈下刮治只有轻微的不适，而有46.3%的复诊患者则表示有中度的不适。且后者多数被要求进行更多次的基础治疗或手术治疗。在接受过龈上洁治处理的复诊患者中，有41.4%的患者表示洁治会有中度的不适。50.5%复诊患者通常会要求在洗牙过程中进行麻醉。

2.3 口腔麻醉史——疼痛和焦虑 大部分患者表示使用牙科注射麻醉几乎都能起效（复诊患者84.6%，初诊患者86.3%）。约50%患者表示因第一针不能起效，而要求再次进行麻醉。使用牙科注射麻醉的不适感为中等（复诊患者44.4%，初诊患者41.6%）或轻微（复诊患者34.0%，初诊患者36.3%）。绝大部分患者表示过去对于使用牙科注射麻醉感到有点焦虑或非常焦虑（复诊患者66.0%，初诊患者68.5%），并且对于将要使用牙科注射麻醉也会感到焦虑（复诊患者52.5%，初诊患者58.2%）。大部分患者都不会接受“由于疼痛而避免看牙医”的说法（复诊患者77.2%，初诊患者79.9%）。且无论病情如何，大部分患者都十分关心牙周治疗过程中感受到的疼痛程度（复诊患者71.2%，初诊患者65.2%）。见表2。

表2 患者牙科针麻醉体验（%）

2.4 牙科麻醉的使用偏好 对于口腔麻醉的首选方式，无论是初诊患者还是复诊患者首选都是凝胶涂抹式（复诊患者82.5%，初诊患者81.0%）而非注射式（复诊患者10.3%，初诊患者16.4%）或无麻醉（复诊患者7.2%，初诊患者2.6%）。患者对口腔麻醉用量的偏好，见表3。而麻醉用量又根据患者对治疗的期望值决定，见表4。选择注射式麻醉的患者其出发点主要是他们希望在治疗过程中能避免感受到痛觉。而选择不麻醉的患者认为可以在无法耐受疼痛时再选择麻醉。约25%选择麻醉凝胶的患者主要是因为担心注射式麻醉可能的副作用。另有＞50%患者认为除注射式麻醉外若有其他无痛麻醉方式能够选择将增强他们的复诊意愿见表5。

表3 患者对麻醉强度的偏好（%）

表4 选择麻醉强度的最重要原因（%）

表5 患者依从性（%）

3 讨论

在全球范围内约有7.43亿人患有牙周炎，牙周炎是第六大常见疾病［1］。其在细菌菌斑始动因子作用下导致牙周组织发炎和骨渐进性破坏，导致牙周破坏、牙周袋形成，最终牙齿脱落。控制牙周炎进展最有效的措施是进行龈下刮治及根面平整术以清除菌斑及破坏细菌有利的附着环境。然而在清创过程中部分患者会由于治疗过程中的疼痛不能配合或拒绝牙周治疗，以此产生了恶性循环。此外，经过基础治疗的牙周炎患者中有10%～15%会发生复发［9］。有报道称，不能定期进行复诊的牙周病患者更有可能掉牙或需要重新治疗［10］。因此，提高患者治疗时的舒适度一直是临床医师关注的重点。

目前，口腔牙周麻醉主要有两种方式，分别为注射浸润麻醉及表面渗透麻醉。传统的注射麻醉是目前龈下刮治及根面平整中缓解疼痛的主要方法。然而，由于注射麻醉引起的疼痛以及周围组织的长时间麻木，严重限制患者的接收程度。注射麻醉的疼痛主要由两部分组成，一部分是由于针头插入组织引起的短暂剧烈疼痛；另一部分是由于麻醉药物伤害组织并使组织扩张的持续性较缓和疼痛［11］。此外，人们会非常害怕针头，流行病研究结果显示，很多人因此产生牙科恐惧症从而导致依从性变差［12-13］。

在本研究中，患者表现出一致的现象，对注射麻醉有很大的抵触。其主要和针刺引起的短暂的剧烈疼痛以及对针头注射感到恐惧有关。在调查问卷中的有关注射式麻醉药的替代方案描述中，尽量避免偏向于麻醉凝胶。尽管如此，在此次的调查问卷中，绝大多数患者还是喜欢使用表面麻醉用的麻醉凝胶而不是牙科注射麻醉［14］。大家一面倒地选择麻醉凝胶说明有更多的复诊患者和“潜在初诊患者”讨厌牙科注射式麻醉剂。虽然牙科注射式麻醉剂能达到良好的麻醉效果，但人们还是更愿意避免扎针［15］。

除此之外，对某些患者来说，在牙周治疗之后的牙本质过敏可能又是一个影响复诊的因素。尽管临床医师和患者双方都为控制牙周炎做出了努力，但是一些患者可能还是会出现复发或没有完全控制牙周炎的发展，这就需要在麻醉下进行进一步的根面平整。在得知牙周治疗需要使用局麻药物时，某些患者可能会选择取消或推迟他们的复诊。又或者在复诊治疗过程中选择不使用局麻药物，即使医师推荐使用也不能使其接受［16］。因此，如果患者不能接受到舒适化的牙周治疗，就可能进入牙周炎进一步发展的恶行循环［17］。

综上所述，即使是具有良好医从性的复诊患者对于牙科注射式麻醉带来的疼痛感和焦虑感依然影响他们在牙周治疗时是否选择麻醉。多数患者明显倾向选择无需注射的麻醉凝胶，显示出此类药物有很强的临床需求。