王丽明 刘晓巍

胎儿体重≥4,000 g称为“巨大儿”，随着人们生活水平的不断提高，国内巨大儿发病率达7%，国外发病率约15.1%，近年来，我国巨大儿的发生率不断升高［1-2］。巨大儿的发生，不仅对孕妇产生风险，且新生儿易出现肩难产、臂丛神经损伤及窒息等风险。目前巨大儿产前诊断预测性不准确，临床方法敏感性和特异性较差，常在临产时及产程中被发现［3］。在临床工作中，对于有巨大儿分娩高危因素的产妇，如何决定适宜分娩方式、降低母儿并发症，具有挑战性。为了更好的预防巨大儿的发生，防止出现严重母婴并发症，本文探讨不同体重巨大儿的产前相关特征、分娩方式及并发症情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年7月至2021年6月出生的巨大儿683例。纳入标准：胎儿出生体重≥4,000 g，资料完整。排除缺失关键信息的胎儿。

1.2 方法 收集所有分娩巨大儿产妇的临床资料，包括产妇的基本信息、孕期资料、分娩情况及新生儿情况，包括：孕妇年龄、身高、孕次、产次、孕前体重、产前体重、孕前BMI，分娩孕周、分娩方式、产后出血、是否合并糖尿病、胎膜早破、产时发热、肩难产、以及新生儿性别、出生体重、新生儿窒息，住院天数等信息。将巨大儿按照新生儿出生体重分为三组，4,000～4,250 g组，4,251～4,499 g组，≥4,500 g组。比较三组一般资料、分娩方式、分娩并发症、剖宫产指征及中转剖宫产时机。

1.3 统计学方法 采用Stata软统计件。计数资料以n（%），用卡方检验；计量资料以（±s）表示，用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇基本资料比较 683例巨大儿中，剖宫产分娩386例（其中包括试产失败产程中转剖宫产119例），产钳助产65例，阴道分娩232例。妊娠糖尿病（GDM）及糖尿病合并妊娠孕妇134例，肥胖孕妇64例。三组孕前体重、孕前BMI、孕前肥胖率（BMI≥28）、孕晚期空腹血糖、产前估计胎儿体重、彩超示股骨长、双顶径、腹围差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组孕妇一般资料比较

2.2 三组分娩方式及主要剖宫产指征分析 三组产妇随着新生儿体重的增加，阴道分娩、产钳助产、中转剖宫产及择期剖宫产发生率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），剖宫产术前手术指征为巨大儿的发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），潜伏期或活跃期中转剖宫产差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2～4。

表2 三组分娩方式比较［n（%）］

表3 剖宫产指征比较［n（%）］

表4 中转剖宫产的时期

2.3 三组分娩并发症比较 三组产妇并发症比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 三组分娩并发症比较

3 讨论

预防巨大儿的发生尤为重要。体质量因素、既往糖尿病及GDM、母亲出生体重过重、孕前肥胖、孕期增重超标、血脂异常、种族、有巨大儿分娩史、过期妊娠、男胎、遗传因素等均是巨大儿的高危因素［4-8］。糖脂代谢异常筛查指标可以作为巨大儿的预测指标［9］。本研究结果显示，随着新生儿体重的增长，孕前体重，孕前BMI、孕前BMI≥28比例、孕晚期空腹血糖水平均有明显升高，差异有统计学意义。有研究显示巨大儿中孕妇发生糖代谢异常率为22.30%［10］，与本研究相似。本研究显示，新生儿体重增长与是否合并血糖异常无明显相关性，考虑与本院有规范产前检查、严格的糖尿病孕期管理及体重管理相关。为了更好预防巨大儿的发生，首先要对备孕期超重、肥胖者进行孕前干预，包括科学营养指导，体重管理，指导运动，孕期积极监测体重增长等情况；其次对孕期发现胎儿偏大者，注意观察孕妇血糖、血脂及体重增加情况，同样进行营养治疗，低糖低脂饮食，对GDM孕妇，积极进行血糖管理，尽量将血糖控制在合适范围，防止低血糖发生的情况下降低血糖标准，必要时积极胰岛素治疗，积极防治巨大儿的发生。

巨大儿的预测是决定分娩方式的重要依据，产前准确的体质量预测加上择期剖宫产，能降低胎儿窒息等不良结局的发生率［11］。目前对巨大儿的预测尚无最优的方法，需要临床及超声结合［12］，然而超声检查时间跨度大，不能保证分娩前短期内有彩超检查结果，且存在妊娠晚期获得准确胎儿测量值较困难［13］。故为进一步提高产前预测符合率，应寻找其他更为有效的临床应用方法，并结合孕前体重、孕前BMI、孕前肥胖率（BMI≥28）、孕晚期空腹血糖、彩超提示股骨长、双顶径、腹围进行综合评价。

本研究显示，随着新生儿体重的增加，三组阴道分娩率、产钳助产率、产程中剖宫产率逐渐下降，择期剖宫产率上升，差异均有统计学意义，表明轻度的巨大儿产前预测不易确定，更会选择阴道试产，中转剖宫产率、产钳助产率也会增高，而随着新生儿体重的增加，择期剖宫产会被更多选择。本研究中，683例巨大儿，有386例行剖宫产术分娩，占56.5%，低于易子云等［9］报道的巨大儿剖宫产比例（77.3%）。巨大儿是产妇临床选择剖宫产的重要指征之一［14］，但巨大儿并非是剖宫产的绝对指征，应综合考虑孕妇骨盆情况，无头盆不称者，可考虑阴道试产。本研究结果显示，阴道分娩困难产程中转剖宫产三组中均多发生于潜伏期，而4,000～4,250 g组发生在潜伏期异常中转剖宫产比例较高，且胎头位置均较高，胎头下降差，多存在头盆不称，提示潜伏期异常更应引起足够重视。评估头盆情况，关注宫口开大情况的同时更应重视胎头下降情况。本研究中有71例第二产程异常，其中产钳助产65例，转剖宫产6例。65例阴道助产的指征多为胎儿窘迫，仅有1例发生轻度窒息，6例中转剖宫产均因相对头盆不称，胎头下降差，胎头位置均在S+1以上，但术后未发生严重并发症。这提示如第二产程出现异常，同样应重视胎头下降情况，充分评估是否合并头盆不称，适时行阴道助产，应避免第二产程胎头太低时行剖宫产，避免发生取头困难、子宫下段的裂伤、膀胱的损伤、产后出血、切口愈合不良、产褥感染等风险。分娩期选择适宜的分娩方式是预防母婴并发症的关键，但巨大儿不是剖宫产的绝对指征。在高度怀疑巨大儿的产妇决定分娩方式时，应充分评估产道情况，排除其他剖宫产指征，积极阴道试产，在试产过程中，应严密观察产程进展情况，监护母婴情况，产程中需不断评估，若出现异常适时行剖宫产终止妊娠或阴道助产。

巨大儿易引起子宫过度扩展，易发生子宫收缩乏力、产程延长，易导致产后出血［1］。在本研究中，仅1例新生儿窒息，1 min、5 min、10 min阿氏评分（Apgar）为7分、10分、10分，占比0.15%。随新生儿体重增加三组肩难产的发生率依次为3.31%、5.07%、6.34%，肩难产比例较高，可能与本院阴道分娩率较高有关。65例产钳助产中，发生肩难产9例，但通过采取屈大腿、耻骨上加压，旋肩法等方式，胎儿均顺利娩出，未出现臂丛神经损伤、骨折、严重会阴裂伤等严重并发症；发生严重产后出血3例（胎儿娩出后24 h阴道出血≥1,000 mL），胎儿娩出后通过积极促子宫收缩、适时行子宫内填塞术等措施，均未发生休克、子宫切除等严重并发症。

综上所述，巨大儿应对不当可以引起母儿严重并发症，故巨大儿的预防、孕期管理、分娩时机及分娩方式的选择至关重要。孕产保健人员应重视孕前干预，加强孕期管理，不断提高接生技巧及难产的识别与处理能力，为母婴健康保驾护航。