吴希杭 徐月花 杨湘英 陈丽娜

脑卒中是全球范围导致死亡和残疾的主要原因。据报道，卒中幸存者中33%～66%的患者存在上肢功能障碍［1］。大部分功能恢复发生在卒中后3个月内，因此，准确预测上肢功能的恢复情况可以给患者和康复医师/治疗师提供现实预期，从而帮助患者制定和调整康复策略，且可以更有效利用医疗资源。目前单独通过临床评估或生物标志物无法准确预测所有脑卒中后患者运动功能的恢复和预后情况［2］。国外学者Stinear在结合临床评估和生物标志物后提出卒中后上肢运动功能恢复预测工具2（the predict recovery potential 2，PREP2）［3］，并计算其预测准确率约为75%。本研究在PREP2基础上根据国内实际应用情况进行改良，并预测上肢功能恢复情况，提出其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月至2021年1月本院康复中心脑卒中后偏瘫的患者86例。纳入标准：①首次发生的脑卒中，诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［4］或《中国脑出血诊治指南（2019）》［5］，病变位于一侧大脑半球；②年龄＞18岁；③发病3 d内就诊并完成美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scales，NIHSS）评分，且卒中后2周内转入本院康复中心；④认知功能满足MMSE≥21分，能正常交流。排除标准：①既往存在影响上肢功能的疾病；②进行静脉溶栓或取栓术；③合并重要脏器疾病或严重并发症影响康复治疗；④住院期间再发脑卒中；⑤存在经颅磁刺激禁忌证如颅内金属植入物、心脏起搏器、耳蜗植入物、癫痫病史、孕妇。患者一般资料见表1。

表1 纳入患者的一般资料

1.2 方法 根据改良PREP2流程图（见图1）对纳入患者进行评估：①在卒中后第14天通过徒手肌力评定法分别对患侧肩外展和手指伸展力量进行评分，每项0～5分，相加后得到0到10分的安全分数；②对于安全评分≥5分的患者，结合年龄信息预测预后情况；③安全评分小于5分的患者，进一步利用经颅磁刺激仪进行运动诱发电位（motor-evoked potentials，MEPs）检查，如存在MEPs，即MEP（+），判断预后良好；如不能诱发MEPs，即MEP（-），根据发病3 d内的美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评分判断预后情况。研究期间所有患者均在康复中心住院接受诊疗，包括基本的药物治疗和康复治疗。运动诱发电位（MEPs）检测：采用南京伟思医疗科技有限公司生产的经颅磁刺激仪（Magneuro60），刺激线圈为8字型线圈，直径70 mm，最大输出6T。嘱受试者坐位，患侧上肢处于放松状态，肘关节屈曲，利用标准表面电极记录患侧第一骨间背侧肌和桡侧腕伸肌的肌电图活动，刺激病灶侧大脑半球，刺激强度从最大刺激输出的50%开始，以10%的幅度递增，直至100%。如出现至少连续5次MEPs波幅＞50 uV，判断为MEP（+），否则为MEP（-）［6］。预后判断标准：在病程第3个月采用上肢动作研究测试量表［7］（action research arm test，ARAT）对患者上肢功能进行评价，共0～57分，51～57为极好，34～50为良好，13～33为有限，0～12为较差［3］。

图1 PREP2改良版

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件。符合正态分布计量资料用（±s）表示，偏态分布计量资料用中位数表示，对有序分类变量资料采用加权kappa进行一致性检验，以κ≤0.4表示一致性较差，0.4＜κ≤0.6表示中度一致性，0.6＜κ≤0.8表示较高的一致性，κ＞0.8表示极好的一致性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

改良PREP2对卒中后患者上肢运动功能恢复的预测结果与实际结果具有中度一致性，加权Kappa系数为0.532，P＜0.001，95%CI：0.392～0.671，总预测准确率（Po）为58.14%。

表2 3个月后上肢运动功能恢复情况预测结果和实际结果的一致性检验

3 讨论

卒中后上肢运动功能的恢复对患者日常生活能力具有重要意义。在卒中后3个月内遗留肢体功能障碍的患者常在医疗机构接受康复治疗。因此，在卒中早期预测3个月内上肢功能的恢复对于设定康复目标、制定康复计划、管理患者期望及筛选临床对象有重要意义。目前临床上针对卒中后运动功能的预后评估常根据卒中类别、年龄、病情严重程度、共患病等综合因素进行分析，常用一些量表辅助对早期损伤或治疗过程中的评估，如美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）对神经功能缺损程度的评估、Fugl-Meyer量表对运动功能的评定等，但在个体水平的预测仍是困难的。近年来神经生理及影像学标记物在卒中后运动功能恢复预测研究逐渐成为热点［8］。经颅磁刺激作为一种无创神经调控技术，即可用于卒中后的治疗，也可通过检测运动诱发电位（MEPs）是否存在从而评估皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）的完整性。皮质脊髓通路的完整意味着神经传导束不完全损伤，为运动功能的恢复提供条件。已有研究证实卒中后存在MEPs的患者通常有更好的运动功能的恢复［9］。

国外学者Stinear在结合年龄、肌力、NHISS评分、运动诱发电位、头颅磁共振信息后，于2012年提出了卒中后上肢运动功能恢复预测工具（PREP）［10］，并验证通过该工具预测卒中后上肢运动功能的恢复具有一定价值。但由于并非所有患者都可以获得经颅磁刺激和磁共振信息，其临床应用受到限制。2017年该学者在前者基础上改良后提出另一版本PREP2，无需提供头颅磁共振影像资料，且对经颅磁刺激的评估指征限定范围，扩展了该工具的适用性和便捷性。SMITH等［11］通过86例将PREP2随访至卒中后2年，结果显示在2年内该算法准确率达80%，表明该工具预测结果具有较长的时间效应。另一项研究［12］将SAFE评分和MEPs检测延长至卒中后2周内，发现随访3个月后PREP2的准确率降低至60%，提出不推荐此改版用于临床。国外学者Lundquist提出PREP2在应用过程中仍存在不足之处，其中安全评分和经颅磁刺激评估分别要求在卒中后第1～3天和第3～7天获得，而患者由卒中中心转到康复中心往往在卒中1～2周左右，这将限制该工具在临床领域的应用，因此建议将时间扩展至2周内［13］，在国内康复环境中亦是如此。Connell采用访谈的方法研究实施PREP2的内外在影响因素，发现大部分康复医师/治疗师、患者对预测行为是接受的，且准确预测结果有助于医患双方能将时间和精力集中于更有效的训练上，同时在心理层面的患者康复也是积极的［14］。

本研究将PREP2量表中的安全评分（SAFE）以及经颅磁刺激对MEPs的评估统一调整至卒中后14 d内，结果显示改良PREP2对卒中后上肢结果的预测与实际结果存在中等程度的一致性，预测准确率较原版PREP2有所降低，其原因可能为，入院患者限定为卒中后2周内转至康复中心，部分患者因病情过轻或过重未能转至康复病房，将导致选择偏倚。另外，部分患者在卒中后数天内运动功能已开始自主恢复，导致第14天评估安全评分过高，同时，少部分卒中后1周内MEP（-）的患者也可能发生转变。本研究结果还发现对上肢功能预测较好或较差的准确率比其他类型高，这与STINEAR的研究结果有相似之处。在卒中后MEP（+）提示预后良好，表明皮质脊髓束的完整性与更好的运动功能恢复相关，但本研究14例MEP（-）患者中有2例实际结果好于预期，反映了MEPs状态相对较低的阴性预测能力，这主要由于经颅磁刺激检测区域局限于初级运动皮质，对运动前皮质及交替运动皮质的检测需要神经影像学评估进一步完善。另一方面，PREP2忽略疼痛、感觉障碍、认知功能、心理状态［15］、治疗情况等方面对预后的影响，在一定程度上影响其预测准确性。在研究过程中，康复医师、康复治疗师对其熟悉度、接受度偏低，因此，提高康复专业人员对卒中后运动功能预测模型、工具的宣教和认识也是重要环节。

预测卒中后上肢运动功能的恢复仍是困难且复杂的，PREP2为其提供新思路，其操作简便、有一定预测效力，对实施卒中后康复的目标和策略有指导意义。本研究采用改良PREP2对卒中后上肢功能的预后评估，其预测结果准确性较原版下降。因此，在临床应用中应侧重改善卒中早期的评估环境和条件，从而提高该工具的实用性和准确性。PREP2工具仍具有进一步完善的空间，需要广泛的实施加以验证。