朱翔贞 李洋 高静芳

围绝经期是女性自生育期规律月经逐步过渡到绝经的特殊阶段，从出现月经改变相关的临床特征起至末次月经后1年，多发生于45～55岁［1］。围绝经期女性由于体内雌激素水平下降等内分泌变化而出现潮热、多汗、乏力、头痛等诸多躯体不适，同时还要面对衰老、性功能下降、健康问题困扰、工作压力、社会角色转变、家庭结构变化等社会和心理压力。来自生物、心理和社会的多重压力引发压力应激反应使围绝经期女性的身心都受到影响，导致发生显著抑郁症状的风险较前增加2～4倍［2］，且自杀风险更高［3］。本文探讨血浆皮质醇水平与抑郁和焦虑症状、负性生活事件以及应对方式的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年1月至2020年2月浙江中医药大学附属第一医院、浙江中医药大学附属第二医院、空军杭州疗养院、杭州市第七人民医院围绝经期抑郁症患者31例为观察组。纳入标准：①符合ICD-10抑郁发作诊断标准：中度抑郁发作（F32.1）或重度抑郁发作，不伴精神病性症状（F32.2）；②符合STRAW+10分期关于围绝经期诊断标准，包括绝经前过渡期与末次月经后1年内，10次月经周期中有≥2次发生邻近的月经周期改变≥7 d或月经周期长度改变≥60 d，绝经持续时间不超过1年，年龄45～55岁；③汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分≥17分；④文化程度小学及以上，自愿参与；⑤近1月内未服用抗抑郁药、心境稳定剂及抗精神病药，既往未接受过雌激素补充治疗。2019年1月至2020年2月在浙江中医药大学附属第一医院体检中心体检的正常围绝经期女性31例为对照组。纳入标准为：①符合STRAW+10分期关于围绝经期的诊断标准，包括绝经前过渡期与末次月经后1年内，10次月经周期中有≥2次发生邻近的月经周期改变≥7 d或月经周期长度改变≥60 d，绝经持续时间不超过1年，年龄45～55岁；②HAMD-17评分＜7分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分＜7分；③文化程度小学及以上，自愿参与；④近1月内未服用抗抑郁药物、心境稳定剂及抗精神病性药物，既往未接受过雌激素补充治疗。排除标准：①不同意参加本研究者；②既往有过抑郁发作病史；③抑郁继发于严重脑器质性疾病、精神活性物质滥用；④伴有严重躯体疾病（心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、癌症等）、糖尿病、自身免疫性疾病（骨关节炎、风湿病等）、甲状腺疾病等；⑤既往有或可疑有轻躁狂、躁狂或混合发作史；⑥双相情感障碍阳性家族史；⑦非自然情况的绝经（原发性和继发性的闭经）；⑧因治疗躯体疾病正在服用皮质醇类药物。本项目获得浙江中医药大学附属第一医院伦理委员会批准，所有观察对象均签订知情同意书。

1.2 方法 （1）血浆皮质醇水平测定：观察组于抗抑郁药物治疗前及治疗后第八周末测定早晨8时血浆皮质醇水平，对照组于入组后测定早晨8时血浆皮质醇水平。严格按照人血浆皮质醇化学发光法操作步骤进行检测。采用西门子ADVIA Centaur XP全自动化学发光法免疫分析仪，西门子配套试剂。正常值参考范围为52.70μg/L～224.50μg/L。（2）性激素水平测定：性激素水平测定选取三项指标，包括雌二醇（estradiol，E2）、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）。两组均采用酶联免疫吸附法在相同条件下进行检测。（3）抗抑郁药物治疗：观察组在入组后，主管医师根据患者的具体情况与患者及家属共同协商，采用选择性5羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs ）文拉法辛或度洛西汀进行抗抑郁治疗，在8周的治疗过程中主管医师依据患者的病情变化及时调整抗抑郁药物剂量，治疗原则符合中国抑郁障碍防治指南第2版的标准。在观察期间不同时使用心理治疗、电休克治疗及其他物理治疗。

1.3 观察指标 （1）抑郁和焦虑情绪评估：观察组抗抑郁治疗前和治疗后第8周末采用汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）评估抑郁和焦虑情绪。HAMD减分率用于评估临床疗效。HAMD减分率=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%。减分率≥75%或HAMD≤7分为临床痊愈，≥50%为治疗有效，＜50%为治疗无效［4］。（2）生活事件评估：采用的生活事件量表（life event scale，LES）［5］。该量表共包含48个常见的生活事件，分为三个部分：家庭生活，工作学习以及社交其他。某生活事件刺激量=生活事件影响程度分×该事件持续影响时间×该事件发生次数。本研究更加关注负性生活事件，即评估者认为的“坏事”，计算其刺激量，汇总后得出负性生活事件总刺激量。（3）应对方式评估：采用应对方式问卷（coping style question，CSQ）［6］，评估不同压力水平下个体采取的应对措施，解释其应对方式类型和行为特征，从而更好地对个体的应对方式进行评估及指导。该量表共包含62条项目，由六个部分组成，分别为“合理化”“幻想”“自责”“求助”“解决问题”“逃避”。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件统计。符合正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。抗抑郁治疗前后血浆皮质醇水平采用配对样本t检验。血浆皮质醇水平与HAMD评分、CSQ评分及LES评分的相关性分析采用Pearson相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 血浆皮质醇水平比较 观察组治疗前早晨8时血浆皮质醇水平为（150.18±27.12）μg/L，治疗后第8周末早晨8时血浆皮质醇水平为（126.74±19.45）μg/L，治疗前后的差值为（23.44±16.41）μg/L（95% Cl：17.42～29.46），差异有统计学意义（t=7.952，P＜0.01）。对照组早晨8时血浆皮质醇水平为（121.91±26.69）μg/L，观察组治疗前早晨8时血浆皮质醇水平高于对照组，差异有统计学意义（t=4.135，P＜0.01）。观察组治疗后早晨8时血浆皮质醇水平与对照组比较，差异无统计学意义（t=0.813，P＞0.05）。

2.3 HAMD和HAMA评分的比较 抗抑郁治疗8周后HAMD及HAMA评分较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组抗抑郁治疗的总体有效率为74%（有效率标准为HAMD减分率≥50%）。见表2。

表2 观察组治疗前后HAMD、HAMA及血浆皮质醇变化比较［（±s），分］

表2 观察组治疗前后HAMD、HAMA及血浆皮质醇变化比较［（±s），分］

项目 治疗前 治疗后第8周末 t值 P值HAMD评分-观察组 20.03±2.55 8.26±3.14 19.264 ＜0.01 HAMA评分-观察组 15.61±4.75 8.81±2.95 9.369 ＜0.01 HAMD评分-对照组 2.19±1.74 2.16±1.59 0.124 0.902 HAMA评分-对照组 3.42±2.51 3.35±2.40 0.242 0.810

2.4 LES和CSQ评分比较 观察组负性生活事件总刺激量、家庭问题评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组解决问题评分低于对照组，自责和逃避的评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组CSQ和LES评分比较（±s）

表3 两组CSQ和LES评分比较（±s）

项目 观察组 对照组 t值 P值负性生活事件总刺激量 19.39±18.94 7.03±8.85 3.290 0.002家庭问题 12.39±14.91 4.19±7.09 2.764 0.008工作学习 4.68±8.00 2.45±3.78 1.400 0.167社交其他 0.77±2.62 0.39±1.20 0.748 0.457 CSQ（解决问题） 0.50±0.25 0.80±0.15 -5.660 ＜0.001 CSQ（求助） 0.47±0.22 0.55±0.19 -1.586 0.118 CSQ（合理化） 0.47±0.21 0.48±0.16 -0.233 0.816 CSQ（幻想） 0.55±0.24 0.48±0.22 1.091 0.280 CSQ（自责） 0.55±0.25 0.30±0.25 3.822 ＜0.001 CSQ（逃避） 0.52±0.23 0.38±0.19 2.510 0.015

2.5 血浆皮质醇水平与HAMD、HAMA、CSQ、LES评分的相关性 观察组抗抑郁治疗前血浆皮质醇水平与负性生活事件总刺激量和家庭问题评分呈正相关（P＜0.01）。观察组抗抑郁治疗前HAMD评分与家庭问题评分呈正相关（r=0.364，P=0.044），与求助评分呈负相关（r=-0.375，P=0.038）。见表4。

表4 抗抑郁治疗前血浆皮质醇水平与HAMD、HAMA、CSQ、LES评分的相关性

3 讨论

皮质醇是糖皮质激素中与焦虑、抑郁关系最密切的激素，临床上作为“应激激素”的指标之一［7］。本研究结果发现围绝经期抑郁症患者血浆皮质醇水平明显高于正常围绝经期女性。经过SNRIs抗抑郁治疗8周后，HAMD及HAMA评分较治疗前明显降低，血浆皮质醇水平也明显降低，提示在有效的抗抑郁治疗后，抑郁和焦虑症状得到改善，同时，血浆皮质醇水平也随之下降。多项临床研究与本研究结果一致［8］。在围绝经期抑郁症的抗抑郁药物选择上，加拿大CANMAT指南将SNRIs抗抑郁药去甲文拉法辛作为证据等级最高的药物推荐临床使用［9］。经过8周的抗抑郁治疗，总体治疗有效率达到74%，与大多数研究中抗抑郁治疗的疗效相当［10］。

本研究结果显示，围绝经期抑郁症患者遭遇更多的负性生活事件，尤其是家庭问题方面的，且负性生活事件刺激量与皮质醇水平呈正相关。围绝经期抑郁症患者在面对压力时，解决问题能力偏低，更多地选择自责和逃避的不成熟型应对方式［11-12］。加强对围绝经期抑郁症患者的管理，通过皮质醇水平的检测、生活事件、应对方式的评估等多种方法，尽可能提高围绝经期抑郁症的早期筛查与诊断，以及预后转归的预测判断。在围绝经期抑郁症的治疗过程中，不仅要选择合适的抗抑郁药物，且更需要关注压力应激带给围绝经期女性的重要影响。家庭成员应当给予围绝经期女性更多的支持和关爱，减轻其所承受的压力，同时，围绝经期女性应当主动通过多种方法来提高自身压力应对的能力，减少应激反应带来的生理和心理的影响，从而减低罹患抑郁症的风险。