林靖 陈良巧 周艳瑾 应海峰

在肝脏良恶性疾病的治疗中，手术是主要治疗方法，但手术创伤大、出血量多，还可能损伤患者机体，因此需要采取安全有效的措施减少出血量［1］。控制性低中心静脉压（CLCVP）维持MAP≥65 mmHg，从而达到术中出血量减少的目的［2-4］。有研究表明［5-7］，目标导向液体治疗下CLCVP可降低手术患者的术中失血量，且比单纯CLCVP液体治疗具有改善组织灌注的优势。本文探讨目标导向液体治疗下CLCVP技术在腹腔镜肝脏手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年2月至2021年2月台州恩泽医疗中心集团腹腔镜肝脏手术患者100例。纳入标准：①ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～65岁；②均具有正常的肝脏功能。排除标准：①二次肝脏手术；②合并凝血功能障碍；③病历资料不完整。依据干预方法分为CLCVP液体治疗组（L组）、目标导向液体治疗下CLCVP 组（LG组）两组。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组腹腔镜肝脏手术患者一般资料比较

1.2 方法 患者局部麻醉下行桡动脉穿刺置管（22G，Mediklin，印度），通过FloTracTM压力传感器连接VigileoTM监护仪（Edwards Lifesciences，美国），连续监测有创动脉血压、心脏每搏输出量（stroke volume，SV）、心排血量（cardiac output，CO）、SVV、CI。行右颈内静脉穿刺置管（7Fr 16G双腔，贝朗医疗，德国），测量中心静脉压（central venous pressure，CVP）。入室后至诱导期予晶体液 6～8 mL/kg。（1）麻醉诱导：依次静脉注射0.03 mg/kg咪达唑仑、0.3 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、 0.2 mg/kg顺式阿曲库铵，达到诱导目标后行气管插管。（2）呼吸机参数：潮气量8～10 mL/kg，RR 10～14 次/min，吸入氧流量2 L /min，监测并维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg，气道压在正常范围内。各参数设置在理想体重基础上进行修正。（3）麻醉维持：采用静吸复合麻醉维持。静脉持续输注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2μg /（kg·min），吸入七氟醚0.6～1.5最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC），间断予顺式阿曲库铵维持肌松。术中保持室温在24～25 ℃，采用保温毯和输液加热器保持患者鼻咽温度不低于36 ℃。

1.3 CVP管理策略 （1）L组：肝脏切除期以乳酸钠林格式液1 mL/（kg·h）输注，在肝脏切除前5 min通过对头高足低体位进行调节（头高10°）、静脉注射5～10 mg速尿、 持续输注0.5μg/（kg·min），硝酸甘油等方法维持CVP≤0.49 kPa。（2）LG组：非肝脏切除期，维持MAP≥65 mmHg，CI＞2. 5 L/（min·m2），CVP 6～12 mmHg，并维持尿量≥0. 5 mL /（kg·h）。根据 SVV进行调节管理，将SVV目标定为15%。当 SVV≥15%超过5 min时，予万汶200 mL行冲击输液（15 min内输注完毕），同时观察SV变化，若SVV仍然≥15%，再次予万汶200 mL，15 min内冲击输液，至SVV＜15%立即改为1～2 mL/（kg·h）维持输液。若CI＜2.5 L/（min·m2），静脉泵注多巴酚丁胺 5μg /（kg·min）。若MAP＜65 mmHg，或降低幅度超过基础值20% 时，予胶体液 200 mL，15 min内冲击输液。肝脏切除期给予患者输注1 mL/（kg·h）乳酸钠林格氏液，切除肝脏前5 min帮助患者取头高10°足低体位，给予患者静脉注射5～10 mg速尿，并持续输注0.5μg/（kg·min）硝酸甘油，将中心静脉压维持在＜0.49 kPa，直到完全切除肝脏肿瘤。

1.4 观察指标 记录麻醉诱导前5 min（T0）、切除肝脏前5 min（T1）、切除肝脏后5 min（T2）、完成手术时（T3）分别监测中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）等血流动力学指标及乳酸（LAC）、剩余碱（BE）、二氧化碳分压（PCO2）、碳酸氢根（HCO3-）、pH值等动脉血气分析指标。观察围术期指标，包括手术时间、肝门阻断时间、术中补液量、术中尿量、术中出血量、术中输血量、切除肿瘤直径、切除肿瘤重量、PACU停留时间、胃肠功能恢复时、术后住院时间、总住院时间等。统计术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用重复测量方差分析，计数资料用%表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学、动脉血气分析比较 组内比较，LG组患者T1、T2时的CVP均低于T0时（P＜0.05），T1、T2、T3时的MAP均低于T0时（P＜0.05），HR均高于T0时（P＜0.05），T2、T3时的LAC均高于T0时（P＜0.05），BE均低于T0时（P＜0.05），PCO2均高于T0时（P＜0.05），T2时的HCO3-浓度低于T0时（P＜0.05），T1、T2、T3时的pH值均低于T0时（P＜0.05）；L组患者T1、T2时的MAP均低于T0时（P＜0.05），T3时的LAC高于T0时（P＜0.05），T2、T3时的BE均低于T0时（P＜0.05），T1、T2、T3时的PCO2均高于T0时（P＜0.05），pH值均低于T0时（P＜0.05），L组患者T1、T2、T3时的CVP均低于T0时（P＜0.05），T1、T2时的CVP均低于T3时（P＜0.05）。组间比较，T1、T2时，LG组患者的CVP均低于L组（P＜0.05），HR均高于L组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血流动力学、动脉血气分析比较（±s）

表2 两组血流动力学、动脉血气分析比较（±s）

组别 n 时间 CVP（kPa） MAP（kPa） HR（次/min） LAC LG组 50 T0 1.24±0.17 11.84±1.46 70.07±8.77 1.21±0.25 T1 0.46±0.15*#& 11.21±1.38* 83.67±9.55& 1.40±0.23 T2 0.42±0.16*#& 10.71±1.06* 82.23±9.46& 1.81±0.25 T3 0.95±0.14* 11.28±1.37 77.75±6.71& 1.60±0.23*L组 50 T0 1.22±0.17 12.30±2.00 70.40±8.52 1.26±0.22 T1 0.66±0.15* 11.18±1.52* 74.80±5.71* 1.45±0.25 T2 0.67±0.16* 11.30±1.40* 73.91±9.20* 1.53±0.26*T3 0.95±0.15 11.83±0.95* 74.51±8.04* 1.70±0.20*

表2（续）

2.2 两组围术期指标比较 LG组患者手术时间短于L组（P＜0.05），肝门阻断时间长于L组（P＜0.05），术中补液量、术中出血量、术中输血量均少于L组（P＜0.05），术中尿量多于L组（P＜0.05），切除肿瘤重量低于L组（P＜0.05），PACU停留时间短于L组（P＜0.05），胃肠功能恢复时间短于L组（P＜0.05），术后住院时间短于L组（P＜0.05），总住院时间短于L组（P＜0.05），但两组患者切除肿瘤直径的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组围术期指标比较（±s）

表3 两组围术期指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min）肝门阻断时间（min）术中补液量（mL）术中尿量（mL）LG组 50 160.71±9.87 13.35±2.60 1,418.80±9.13 608.00±9.65 L组 50 171.43±9.24 11.95±1.17 1,941.00±9.20 490.80±9.64 t值 5.607 3.472 284.886 60.757 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3（续）

表3（续）

2.3 两组术后并发症发生情况比较 LG组患者术后并发症发生率36.00%低于L组56.00%（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

在肝胆系统疾病的治疗中，肝脏手术较为常用［8］，但由于肝脏具有错综复杂的血管分布、极为丰富的血流供应，因此极易引发大量出血［9］，同时创面渗血、出血，对手术视野清晰度造成了严重不良影响，对术者操作造成干扰，进而延长手术时间，术中输血增加，相关并发症发生风险升高［10-11］。近年来，精准肝脏切除的手术理念在不断更新完善的医疗设备、飞速发展的外科诊疗技术水平的作用下产生［12］，其核心策略为一方面将肿瘤病灶尽量切除，另一方面以最小的创伤将残肝最大限度保留，进而将术中出血量与输血量减少，将围术期并发症发生率降低，从而改善患者预后［13］。围术期液体管理策略对肝脏切除手术患者造成直接影响［14］。

有研究表明［15］，控制性低中心静脉压不会显著影响精准肝脏切除患者的术后转归，联合目标导向液体治疗则能够在极大程度将精准肝脏切除手术患者的术中补液量减少。本研究结果表明，T1、T2时，LG组患者的CVP均低于常规L组，HR均高于L组。LG组患者的手术时间短于L组，肝门阻断时间长于L组，术中补液量、尿量、出血量、输血量、切除肿瘤重量低于L组均少于L组，而PACU停留时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间、总住院时间LG组均较L组更短，差异均有统计学意义，表明在肝脏手术中应用目标导向液体治疗+控制性低中心静脉压技术能够对肝脏疾病手术患者转归有一定程度的改善意义，较单独控制性低中心静脉压技术更能有效稳定患者血流动力学，改善患者血气分析及围术期指标，减少患者术后并发症的发生。