洪飞 袁媛 朱斌斌 郑王萍

亚谵妄综合征（subsyndromal delirium，SSD）是指患者出现谵妄的部分症状，但尚未达到谵妄诊断的一种状态［1］。有研究指出，SSD可延长患者住院时间，增加病死率，严重影响患者的临床预后［2］。据报道，SSD在ICU患者［2］、术后患者［3］和老年患者［4］中发病率较高。髋部骨折是老年人最常见的骨折类型之一，其发生率约以每10年30%的速度上升［5］。据报道，6.67%～35.80%的老年患者在髋部骨折术后可发生谵妄［6-7］。多项研究表明，SSD不仅独立于谵妄，且术后患者的SSD发生率高于谵妄［3，8］。目前尚未见到国内关于老年髋部骨折术后患者SSD发生率及其影响因素的相关报道。本研究对老年髋部骨折术后患者的SSD发生率进行调查，并分析其影响因素，以期能为患者的术后护理及SSD的预防措施提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年4月至2021年12月宁波大学医学院附属医院骨外科行髋部骨折手术的老年患者。纳入标准：①年龄≥60岁；②经影像学诊断为髋部骨折；③行髋关节置换或切开复位内固定手术修复。排除标准：①病理性骨折；②合并有其他严重躯体疾病或创伤；③既往精神病史；④术前存在明显认知障碍，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）得分≤25分［9］；⑤沟通交流困难。根据对30例老年髋部骨折患者术后的预实验结果显示，其SSD发生率为53.3%。根据样本量计算公式N=Z2×（P×（1-P））/E2，其中Z=1.96，误差值E取0.1，计算得样本量为96例，考虑到抽样误差，扩大20%样本量，最终计算得样本量为116例。所有研究对象均知情同意。

1.2 方法 （1）基本资料：①术前资料：性别、年龄、体重指数（BMI）、文化程度、职业状态、婚姻状态、居住地、居住状态、脑血管病史、糖尿病史、合并慢性病数量、既往手术史、骨折部位、术前营养状态（微型营养评定法简表评分）、术前视觉模拟评分（VAS）、术前血红蛋白、白蛋白等。②手术资料：手术时机（距骨折发生时间）、麻醉方式、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术方式、手术时间、术中出血量、术中低血压、低氧血症等。③术后资料：术后并发症（肺炎、尿路感染、伤口愈合不良等）、术后睡眠状况等。（3）蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）［9］。评价内容涉及视空间功能、命名、注意力、抽象、重复句子、流畅性、延迟回忆、定向力等8个方面。总分0～30分，≤25分者认为存在认知功能障碍［9］。（3）微型营养评定法简表（mini nutrition assessment short form，MNA-SF）［10］。评价近3个月体重下降、应激情况、饮食变化、BMI或小腿围、活动能力、神经精神疾病等6项。总分14分，0～7分代表营养不良，8～11分代表有营养不良的风险，12～14分代表营养正常。（4）镇静程度评估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）［11］。RASS对于内科、外科、心脏外科以及神经科的成人重症患者，不论其是否进行机械通气，均有良好的信效度［12］。根据患者对声音刺激、身体刺激等的反应，将其镇静程度分为10级，-4～-5级为过度镇静，-3～0级为轻度镇静，1～4级为镇静不足。（5）意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM）［13-14］。CAM评估法分为4个核心症状：①意识状态的急性改变，病情反复波动；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识清晰度的改变。出现1个核心症状即判断患者存在SSD［15］。当患者符合特征①和特征②，再加上特征③或特征④为阳性时，即可判断为发生谵妄［16］。（6）资料收集方法：研究者在科室选择2名谵妄护理经验与科研经验丰富的护士组成研究小组，并邀请经验丰富的医师进行SSD评估培训。术前与患者进行充分沟通，向其解释本研究的目的和匿名原则，并征得其口头同意。于患者麻醉清醒24 h后，每天进行RASS和CAM评估。RASS评估-4～-5级者暂停CAM评估，RASS-3级以上者由2名护士共同进行CAM评估。若2名护士评估结果不一致，则由1名副主任护师进行最终判断。任一时点判断患者存在SSD即确认为SSD患者。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计数资料用n（%）表示，用卡方检验，多单因素分析用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SSD现状 163例患者中90例发生SSD，其中29例也存在谵妄状态；59例发生谵妄，其中30例仅发生谵妄（未经历SSD）；43例未出现谵妄及SSD症状。为避免混杂，将30例仅发生谵妄的患者排除，剩余133例患者进入影响因素分析。其中SSD组90例，非SSD组43例。

2.2 老年髋部骨折术后患者SSD影响因素的单因素分析 性别、年龄、居住状态、合并慢性病数量、术前营养状态、白蛋白、手术时机、术中出血量、术中低血压和术后并发症是老年髋部骨折术后患者SSD的影响因素（P＜0.05），见表1。

表1 老年髋部骨折术后患者SSD影响因素的单因素分析（n）

2.3 老年髋部骨折术后患者SSD影响因素的Logistic回归分析 以SSD为因变量，以单因素分析有统计学意义的变量为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，术前营养状态（OR=3.019）、合并慢性病数量（OR=3.407）、年龄（OR=2.172）和术中低血压（OR=2.675）是老年髋部骨折术后患者SSD发生的独立影响因素，见表2。

表2 老年髋部骨折术后患者SSD影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

本研究结果显示，55.2%的老年髋部骨折患者在术后发生SSD。该结果高于国内文献对ICU患者SSD的报道［16-17］，低于对张敏等［8］对老年腰椎退变性侧弯术后患者SSD的报道。究其原因，可能是由于前者中的ICU患者总体年龄小于本研究的老年患者，且身体基础疾病较少。而后者文献中的老年腰椎退变性侧弯术后患者均＞65岁。多项研究［18-19］表明，高龄是谵妄和SSD共同的危险因素，尤其是在接受骨科手术的老年患者中，年龄越大，越易发生谵妄或SSD。本研究在90例SSD患者中，仅29例同时存在谵妄状态，表明SSD既与谵妄有着密切的联系，又独立于谵妄，且发生率高于谵妄，需引起医护人员的关注。

本研究结果显示，术前营养状态与SSD的发生呈显著相关性，营养状态越差的患者越易发生SSD。首先，老年人髋部骨折术后易发生代谢紊乱，而营养不良者会加重术后代谢紊乱，从而导致中枢神经系统的低灌注和缺氧［20］，并增加SSD的发生风险。其次，术前营养状态越差的老年患者，越易出现肌肉减少症、肌无力、免疫功能受损等［21］，从而导致伤口愈合延迟和感染风险增加，术后活动能力下降等，这些因素均可能导致SSD的发生风险增加。第三，术前营养状态越差的患者，其白蛋白、血红蛋白等营养指标相对偏低。而这些营养指标可能又作为炎症反应的间接指标参与SSD或谵妄的发生［20］。医护人员对于术前营养不良或有营养不良风险的患者应在入院评估后立即开始进行营养纠正，术后也应尽早行肠内营养支持，改善其营养状态，预防术后SSD或谵妄的发生。

老年髋部骨折患者合并慢性病数量越多，越易在术后发生SSD，该结果与李真等［19］对ICU患者SSD危险因素的系统评价结果一致。研究［22］显示，老年慢性病的发生存在一些共同的发病机制，是机体复杂网络系统受到内源性和外源性刺激后相互作用的结果，而慢性炎症是疾病网络之间相互影响的枢纽。部分慢性病，如2型糖尿病、动脉粥样硬化、非酒精脂肪性肝病等，本质上即为慢性炎症反应［23］。而炎症学说［20］目前是谵妄和SSD发生的主要假说机制之一。多种细胞因子和炎症介质的活化可损伤血脑屏障，增强神经系统炎症反应，导致缺血和神经元凋亡，并最终导致谵妄和SSD的相关症状发生。因此，医护人员对于术前存在基础慢性病，尤其是多种慢性病的患者，应评估并及时控制其慢性病状况，并在医师指导下进行抗炎处理［24］，降低其炎症水平，预防术后SSD发生。

本研究结果显示，年龄≥70岁的老年髋部骨折患者术后更易发生SSD，该结果与已有文献对ICU患者［19］、成人心脏术后患者［3］的研究结果相似。随着年龄的增长，患者全身各个器官功能会衰退，尤其是脑组织。而神经元的凋亡、脑代谢和灌注异常、脑萎缩和脑白质完整性的破坏、脑血流减少及神经递质改变等因素均与谵妄及SSD的发生密切相关［3］。医护人员需关注年龄对患者围术期带来的影响，使用对脑功能影响较大的药物时更需谨慎权衡后合理使用，术后密切监测患者谵妄状态，以早期发现SSD，并及时采取干预措施。术中低血压的患者术后更易发生SSD。究其原因，可能与术中低血压引起脑灌注不足［25］，从而导致谵妄症状发生有关。国外有学者的研究［26］表明，术中低血压与术后谵妄相关，预防术中低血压有助于减少谵妄症状的发生率。国内也有专家认为将平均动脉压维持到基础水平10%以上可降低髋骨骨折患者术后谵妄的发生风险［27］。医护人员应关注老年髋部骨折患者术中的循环系统管理，避免低血压发生，以维持理想水平的脑灌注，从而减少术后SSD的发生风险。

本研究中，老年髋部骨折术后患者SSD发生率为55.2%，且主要受到患者术前营养状态、合并慢性病数量、年龄和术中低血压等的影响。在临床工作中，医护人员在患者入院后尽早开始营养评估与营养纠正、控制慢性病状况，术中关注循环系统管理，避免低血压发生，尤其是高龄患者，以降低SSD发生风险，减少SSD带来的危害。