李春擎，周伟娜，郑倩颖

胎儿先天性心脏病(先心病)为常见先天性疾病，有数据显示我国新生儿先心病发生率为8%～12%，为新生儿死亡的重要原因[1-2]。我国保定等地区超体质量孕妇占比较高，在胎儿先心病筛查方面存在明显问题，易发生漏诊。因此，如何进一步改善临床筛查技术，预防超体质量孕妇胎儿先心病的发生是首要任务。近年，产前胎儿心脏超声诊断技术不断发展，发现于胸部三大横切面[心尖四腔心切面(4VC)、左心室流出道切面(LVOT)、右心室流出道切面(RVOT)]基础上增加三血管切面(3VV)、三血管气管切面(3VT)，有利于提高心脏畸形检出率，及时终止不良妊娠，提高出生人口质量[3]。本研究将超声五切面策略应用于保定地区超体质量孕妇胎儿先心病筛查中，旨在为临床筛查先心病提供参考，避免不良妊娠结局，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月—2021年9月保定地区1840例行胎儿先心病筛查的超体质量孕妇，年龄23～43(33.41±4.72)岁，孕周20～34(26.65±2.38)周，体质量指数24～28 kg/m2。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：单胎妊娠；既往月经规律；相关妊娠指标无明显异常；孕妇及家属了解本研究并签订知情同意书。排除标准：存在感染性疾病；伴精神疾病、意识不清；存在其他产科疾病。

1.3方法

1.3.1超声五切面检查：采用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司，型号VIVID7)，探头频率3.5～5.0 MHz。常规检查后行五腔心切面检查：上腹部横切面观察腹主动脉、腹腔脏器、下腔静脉、脊柱等是否异常，并观测心脏位置；4VC检查心胸比例、房室、心室是否异常；3VV、3VT检查大动脉是否异常；LVOT、RVOT检查心室与大动脉关系是否异常。

1.3.2随访：①胎儿心脏结构产前超声诊断正常者，出生后行新生儿超声检查。②胎儿心脏结构产前超声诊断异常者，经产前咨询由孕妇及其家属决定是否终止妊娠；终止妊娠者，经家属签署解剖病理同意书后行引产儿尸检；继续妊娠者，超声随访，记录整个过程及妊娠结局，新生儿行超声检查。

1.4观察指标 ①不同孕周(20～27周、28～32周、>32周)孕妇超声五切面获取率及胎儿先心病检出率；②以引产尸检或产后超声心动图检查结果为“金标准”，统计超声五切面检查诊断超体质量孕妇胎儿先心病的价值及漏诊率；③超声五切面检查超体质量孕妇胎儿先心病漏诊的影响因素。

1.5统计学方法 应用SPSS 23.0软件分析数据。计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验；超声五切面检查超体质量孕妇胎儿先心病漏诊因素采用多因素Logistic回归分析。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1不同孕周孕妇超声五切面获取率 20～27周超体质量孕妇4VC、LVOT、RVOT、3VV、3VT获取率>28～32周超体质量孕妇>32周以上超体质量孕妇(P<0.05)。见表1。

表1 不同孕周超体质量孕妇超声五切面获取率[例(%)]

2.2不同孕周孕妇胎儿先心病检出率 1840例超体质量孕妇中共检出胎儿先心病128例，检出率为6.96%，其中胎儿先心病检出率20～27周超体质量孕妇>28～32周超体质量孕妇>32周以上超体质量孕妇(P<0.05)。见表2。典型病例超声图像见图1。

2.3超声五切面诊断超体质量孕妇胎儿先心病的价值及漏诊率 超声五切面检查检出的128例先心病胎儿均经引产尸检或产后超声心动图检查确诊，另有10例胎儿经产后超声心动图检查确诊为室间隔缺损，2例确诊为内膜垫缺损，1例确诊为单心房，共漏诊13例。超声五切面诊断超体质量孕妇胎儿先心病的敏感度为90.78%(128/141)，特异度为100.00%(1699/1699)，漏诊率为9.22%(13/141)。

2.4漏诊单因素分析 单因素分析显示，年龄、首次检查孕周、产检次数、羊水、孕妇配合度、腹壁瘢痕、超声医生产检经验是超声五切面检查超体质量孕妇胎儿先心病漏诊的影响因素(P<0.05，P<0.01)。见表3。

2.5漏诊多因素分析 以超声五切面检查超体质量孕妇胎儿先心病是否漏诊为因变量(否=0，是=1)，将表3中差异有统计学意义的指标作为自变量行多因素Logistic回归分析，赋值情况：年龄：<35岁=1，≥35岁=2；首次检查孕周：20～27周=1，28～32周=2，>32周=3；产检次数：≤3次=1，>3次=2；羊水：不足=1，充足=2；孕妇配合度：差=1，良好=2；腹壁瘢痕：无=0，有=1；超声医生产检经验：≤3年=1，>3年=2。结果显示：年龄、首次检查孕周、产检次数、羊水、孕妇配合度、腹壁瘢痕、超声医生产检经验均为超声五切面检查超体质量孕妇胎儿先心病漏诊的影响因素(P<0.01)。见表4。

表2 不同孕周超体质量孕妇胎儿先心病检出率[例(%)]

图1 超体质量孕妇胎儿心脏彩色多普勒超声所示1a.心尖四腔心切面示完全型心内膜垫缺损,1b.胎儿心脏室水平分流,1c.胎儿心脏室间隔回声中断约5 mm

表3 超声五切面检查超体质量孕妇胎儿先心病漏诊单因素分析[例(%)]

表4 超声五切面检查超体质量孕妇胎儿先心病漏诊多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1超声五切面策略的应用 选择最佳产检时间可最大限度提高胎儿先心病检出率，本研究显示4VC、LVOT、RVOT、3VV、3VT获取率及先心病检出率20～27周超体质量孕妇>28～32周超体质量孕妇>32周以上超体质量孕妇，说明20～27周进行超声五切面检查对先心病的检出率较高。原因可能是孕早期胎儿心脏发育不完全，体积较小，其心脏切面不易观察，20～27周胎儿心脏发育逐渐成形，胎动较频繁，有利于各切面检查，可获取清晰的超声五切面图像[4-5]。超声五切面诊断中，4VC是临床超声心动图应用最广泛的标准切面，对于心房、心室容积及内径检查、判断心房-心室连接关系、房间隔及室间隔连续情况、室间隔心室外侧壁厚度及运动情况等具有重要作用[6-8]；LVOT、RVOT可动态监测动脉情况及瓣膜异常情况[9-10]；3VV、3VT可直接检查胎儿上腔静脉、主动脉、肺动脉异常情况[11-12]。本研究超声五切面检查诊断超体质量孕妇胎儿先心病的敏感度为90.78%、特异度为100.00%，均较高，表现出了较高的诊断价值。超声五切面检查通过从4VC到3VT的动脉持续扫描，观察胎儿心脏与血管结构及对应位置，于短时间内得到有效解剖信息，五个心腔切面超声表现相互结合、相互佐证，可提高胎儿先心病诊断率[13-15]。但本研究显示超声五切面检查诊断超体质量孕妇胎儿先心病仍存在9.22%的漏诊率，探究影响漏诊率的相关因素，最大限度提高先心病检出率，对减少不良妊娠结局具有重要意义。

3.2影响因素分析 本研究显示≥35岁超体质量孕妇胎儿先心病的漏诊率较高，可能因年龄增长，产妇对妊娠期间众多生理变化的耐受能力降低，且代偿功能的减弱增加了妇科疾病的发生率，遂可能对超声五切面检查的诊断准确性产生影响，进而导致胎儿先心病漏诊[16]。多因素Logistic回归分析显示，首次检查时间为孕20～27周是产前超声五切面检查诊断对超体质量孕妇胎儿先心病漏诊的独立保护因素，且产检次数≤3次的胎儿先心病漏诊率是产检次数>3次的3倍左右，原因可能是首次检查于孕20～27周进行可获取清晰的超声五切面图像；此外，增加产检次数能有效提高确诊率[17]。本研究还显示，羊水不足、有腹壁瘢痕是导致超声五切面检查超体质量孕妇胎儿先心病漏诊的危险因素，主要原因是超声五切面检查的成像清晰度易受羊水量、腹壁瘢痕等影响，对胎儿心脏观察不清，加之胎儿心脏结构复杂，血流动力学异于成人，因此存在一定漏诊可能性[18-19]。孕妇配合度亦可直接影响超声五切面检查图像质量，孕妇超声检查体位不同，其成像清晰度亦有所差异，超体质量孕妇侧卧位超声成像质量较优，需孕妇配合变换体位；另有部分孕妇缺乏相关知识，未遵医嘱按时、按次产检，错过检查的最佳时机，可能影响胎儿先心病检出率[20]。超声医生产检经验也会影响胎儿先心病的漏诊率，超声五切面检查对诊疗技术、个人经验具有依赖性[21]。

综上，超声五切面检查诊断孕20～27周的超体质量孕妇胎儿先心病的价值较高，但需综合考虑年龄、首次检查孕周、羊水、孕妇配合度、腹壁瘢痕等因素，积极干预以降低漏诊率，改善母婴结局。