王宏亮 张冬 牛晶 姜蕊 王学佳

(中国人民解放军空军军医大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710038)

清醒气管插管是临床麻醉中的常用方法，但在气管插管这一过程中，患者咽喉和气管易受机械性刺激的影响出现心血管应激反应，导致心血管并发症发生率的增加，严重甚至有致死的风险，因此，对于清醒插管全麻手术患者采取有效的干预方式降低心血管应激反应尤为重要。目前利多卡因是临床常见药物，具有抑制气道反应的作用，但随着研究的不断深入，单纯使用利多卡因效果存在局限，尤其是拔管对患者带来的心血管反应更大，因此，本文探讨利多卡因联合地塞米松雾化吸入对清醒插管全麻手术患者心血管应激反应的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院于2019年2至2021年10月收治的择期行清醒插管全麻手术治疗的患者150例，随机分为对照组和研究组，各75例。对照组中男45例，女30例；平均年龄(45.64±5.82)岁；ASA分级：Ⅰ级39例，Ⅱ级36例；平均体质量指数(23.54±0.71)kg/m2。研究组中男46例，女29例；平均年龄(45.69±5.71)岁；ASA分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级33例；平均体质量指数(23.49±0.88)kg/m2。纳入标准：均符合清醒插管全麻治疗指征；精神状况正常、意识清楚；患者知情同意；美国麻醉师协会(ASA)分级显示为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：合并消化系统疾病者；对麻醉和治疗用药存在过敏迹象者；重度通气功能障碍者；合并凝血功能异常者；肝肾功能异常者；存在长期服用阿片类药物者。两组患者一般资料比较差异有统计学意义(P>0.05)。本研究已获得本医院伦理委会批准。

1.2方法 对照组：于手术前一天访视患者，与患者做好充分的沟通和交流，以获取患者在麻醉过程中的配合，签署知情同意书，所有患者术前禁食8 h，禁饮6 h，肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1 g.入室后于局麻下行桡动脉穿刺置管，连接多功能监护仪连续监测ECG、ART、 SPO2, 取稳定5 min后的数值作为麻醉诱导前的基础值。然后使用2%利多卡因 (国药准字：H31021869；生产单位：上海旭东海普药业有限公司；规格：20 mL:0.4 g)10 mL含漱2 min后吐出，随后将1.5%利多卡因0.1 mL/kg注入文丘里吸入面罩开始雾化吸入，连接10 L/min氧流量，可见到气雾状微粒喷出，吸入10 min后，清除鼻腔及口咽部分泌物，选择6.5～7号加强气管导管涂上润滑剂后套在纤支镜干上缓慢轻柔的把气管导管经鼻腔插至咽部，寻找会厌和声门，在声门显露满意后，推进纤支镜至气管内并插入气管导管。对精神紧张患者在显露声门后经纤支镜对喉头和气管内喷注2%利多卡因3 mL～5 mL 加强气管内表麻效果。成功后固定气管导管。此时，患者完全清醒，可听从医务人员指令摆放至较舒适的体位，固定患者体位后给予舒芬太尼、依托咪酯乳化剂、罗库溴铵进行麻醉诱导。研究组在上述操作的基础上于气管插管前使用地塞米松(厂家：国药集团容生制药有限公司；国药准字：H41020036；规格：1 mL：5 mg)5 mg注入文丘里吸入面罩开始雾化吸入，10 min后行气管插管，后续操作同对照组。

1.3观察指标及评价工具[1]统计两组呛咳反应、插管情况 分别于麻醉诱导前(T1)、插管后即刻(T2)、拔管即刻(T3)和术后30 min(T4)连接心电监护设备，常规监测患者的皮质醇、血糖、去甲肾上腺素(NE)及肾上腺素(E)等指标水平并记录，比较两组不同阶段的水平差异；统计两组心血管并发症发生率。

2 结 果

2.1两组呛咳反应、插管成功发生率比较 研究组呛咳反应、插管失败发生率均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组呛咳反应、插管成功发生率比较[n(%)]

2.2两组不同阶段心血管应激反应指标比较 对照组和研究组T1～T3阶段皮质醇、血糖、NE及E水平组内对比存在明显差异(P<0.05)；其中研究组在T1～T3时的皮质醇、血糖、NE及E水平均低于对照组差异有意义(P<0.05)，T4阶段两组均有所恢复，差异无意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同阶段心血管应激反应指标比较

2.3两组心血管并发症发生率比较 研究组心血管并发症发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组心血管并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

全麻时气管插管是一种强烈的刺激，尤其对清醒患者可诱发明显的心血管反应，以心率和血压明显升高为主要表现,该表现具有短暂且剧烈的特点。这与插管时对上呼吸道的机械性刺激有关。当上呼吸道的神经末梢受到刺激时,患者的交感神经兴奋,导致肾上腺系统兴奋性增高,血浆中儿茶酚胺浓度增高[5],对心血管系统产生极大的影响。因此如何降低清醒气管插管时的心血管反应一直是麻醉界所关注的热点问题,特别是在原有心脑血管疾患的病人更显得重要。

现今很多的方法多着眼于应用调节心血管系统的药物来加以治疗,也有应用加深麻醉的方法来抑制心血管系统反应,但似难达到预防目的。利多卡因作为临床常见药物,在气管插管时无论局部或者静脉给药都具有抑制气道反应,明显降低肾上腺系统兴奋性的作用。近来,很多研究应用气管导管套囊内利多卡因或碱化利多卡因注入来减少插管时的气管咽喉部不适等，但对于清醒全麻诱导气管插管时并不适用。地塞米松是临床上较常见的糖皮质激素，能起到良好的抗炎、抑制免疫、降低毛细血管与细胞膜的通透性，从而减少炎性物质渗出，本研究尝试将地塞米松与利多卡因雾化装置，通过病人自主吸呼，将微粒化利多卡因吸入呼吸道。结果显示：研究组呛咳反应、插管失败发生率均低于对照组(P<0.05)，且研究组在T1～T3时的皮质醇、血糖、NE及E水平均低于对照组，差异有意义(P<0.05)；研究组心血管并发症发生率均低于对照组(P<0.05)。由此说明利多卡因联合地塞米松雾化吸入能够降低清醒患者在进行气管插管时的心血管反应，减少呛咳和插管失败率，我们推测这种改变与利多卡因吸入后对呼吸道粘膜表面产生局部表面麻醉,阻断咽喉部机械感受器有关，配合地塞米松有强大的抗炎消肿作用,可提高机体对有害刺激的耐受力，降低机体对致病因子的反应。二者结合可有效减少呛咳、屏气及支气管痉挛的发生，提高手术成功率，降低心血管风险。

综上所述，为清醒插管全麻手术患者采取利多卡因联合地塞米松雾化吸入,能够降低患者在进行气管插管时的心血管反应，减少呛咳和插管失败率，值得临床推广应用。