张西安，豆涛涛，行治国，袁山旗，王振华，高超，蒋帅，吴昊泽，刘展会

1.西安市第九医院神经外科，陕西 西安 710000；2.渭南市中心医院神经外科，陕西 渭南 714000

颅内动脉瘤即脑动脉内腔发生不正常扩大，使动脉壁发生突起，主要是因为脑动脉管壁先天具有缺陷、前内压力所导致[1]。据有关文献报道，目前国内颅内动脉瘤发病率约为3%，且近年来发病率和死亡率呈增长趋势发展。颅内动脉瘤主要发生于中老年人群，对其生活和生理造成一定负面影响[2]。开颅夹闭术和血管内栓塞术是其治疗方式[3]。后者有微创性，创伤小、恢复速度快等优势。然而经临床实践发现，该治疗方法存在复发、栓塞不完全导致的动脉瘤再次破裂等不良预后情况，进一步对患者健康造成威胁，故寻找影响其术后的预后因素极为重要[4]。基于此，本文旨在探讨颅内动脉瘤患者术前Hunt-Hess 分级、手术时机对血管内栓塞治疗预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年3 月至2021年8 月于西安市第九医院、渭南市中心医院行血管内栓塞治疗的76 例颅内动脉瘤患者为研究对象。纳入标准：(1)经数字减影血管造影确诊为颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血；(2)凝血功能及免疫功能正常者；(3)临床资料完整；(4)无相关治疗禁忌证。排除标准：(1)心理障碍，无法正常沟通者；(2)存在多发动脉瘤者；(3)无法耐受手术者。76患者中男性18例，女性58例；年龄41～76 岁，平均(59.11±11.41)岁，术前蛛网膜下腔出血分级(术前 Hunt-Hess 分级)：Ⅰ级 4 例，Ⅱ级 8 例，Ⅲ级17例，Ⅳ～Ⅴ47例；预后良好组64例，预后不良组12 例。本研究经西安市第九医院和渭南市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 血管内栓塞治疗方法 采用气管插管全身麻醉后，穿刺右侧股动脉，6F动脉鞘放进股动脉，全身肝素化，将导引导管置入颈内动脉或椎动脉。再次造影确认动脉瘤的位置、大小、瘤颈情况及与周围血管的关系。在血管造影(DSA)下，将动脉瘤栓塞导管引导至动脉瘤腔内，动脉大小选择弹簧圈填放动脉瘤。使用双微导管栓塞，使用支架的术中给予替罗非班防止支架内血栓形成；窄颈动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞治疗。动脉瘤栓塞完毕后，拔除导引导管，对穿刺点进行压迫包扎。术后使用支架辅助栓塞的，24 h 后过渡为阿司匹林100 mg 1次/d+氯吡格雷75 mg 1次/d双联抗血小板。

1.3 预后评估 所有患者均随访6 个月，采取门诊及电话复诊等方式。应用改良Rankin 评分量表(mRS)评估疗效：0 分，完全无症状；1 分，有症状，但无明显功能障碍；2分，轻度残疾；3分，中度残疾；4分，中重度残疾；5 分，为重度残疾；6 分，为死亡[5]。mRS 评分0～2分为预后良好组，3～6分为预后不良组。

1.4 观察指标 比较预后良好组和预后不良组患者的临床资料；分析影响颅内动脉瘤患者预后的危险因素。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0 软件进行数据统计分析.计量资料以平均数±标准差()描表示，组间比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验；采用多元Logistic 回归分析影响颅内动脉瘤患者预后不良的危险因素。均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 预后良好组和预后不良组患者的临床资料比较 两组患者在性别、年龄、糖尿病、高血压、动脉瘤直径及位置、瘤颈方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但在手术时机、Fisher 分级、术前Hunt-Hess分级方面比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 预后良好组和预后不良组患者的临床资料比较[例(%)]

2.2 影响颅内动脉瘤患者血管内栓塞治疗预后的危险因素 经多元Logistic 回归分析结果显示，手术时机、Fisher 分级、术前Hunt-Hess 分级为颅内动脉瘤患者血管内栓塞治疗预后不良的独立危险因素(P＜0.05)，见表2和表3。

表2 待分析因素的意义及赋值

表3 影响颅内动脉瘤患者血管内栓塞治疗预后因素的多元Logistic回归分析

3 讨论

目前血管内栓塞治疗是大多数颅内动脉瘤患者的首选治疗方案，其手术目的在于利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，消除再次破裂出血的风险;但该术对术者要求较高，且具有一定复发风险[7-8]。因此，明确影响颅内动脉瘤血管内栓塞治疗后预后的危险因素，对判断患者预后有重要意义。

临床数据显示颅内动脉瘤的预后与患者年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关，尤其是动脉瘤患者蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素[9-10]；但鲜少有关于颅内动脉瘤血管内栓治疗后预后的危险因素相关报道。李小红等[11]曾表明适合的治疗方案对颅内动脉瘤的预后危险因素具有重要意义。而以往研究中显示年蛛网膜下腔出血患者中高血压的患病率高于年轻人，且血压越高，出血程度越严重，说明颅内动脉瘤患者血管内栓塞治疗预后与年龄、高血压有关[12-13]。本次研究结果显示两组患者在性别、年龄、糖尿病、高血压、动脉瘤直径及位置、瘤颈方面比较差异均无统计学意义，与以往研究不一致原因可能是本次研究标本量、病例具有一定局限性。经多元Logistic回归分析可知，手术时机、Fisher分级、术前Hunt-Hess分级为颅内动脉瘤患者血管内栓塞治疗预后不良的独立危险因素。术前Hunt-Hess分级是对原发性蛛网膜下腔出血的分级法，临床往往采用其对动脉瘤性SAH 的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后[14]。Hunt-Hess分级以脑膜刺激征、神经功能缺损及意识水平程度作为基本要素[15]。国外有研究显示Hunt-Hess 分级与血管痉挛、脑积水具有一定关系，若其等级越高，则上述情况发生率越高，预后不良风险越高[16]。本次研究中显示，预后良好组中Hunt-Hess分级中Ⅰ～Ⅱ级患者较多，而预后不良组与之相反，提示术前Hunt-Hess等级越高，其可能发生神经功能障碍，预后较差；说明Hunt-Hess分级与其预后有一定联系。同时亦有少数学者认为手术时机的选择也可影响颅内动脉瘤血管内栓塞治疗预后，但目前仍存在一定争议[17]。近年来国内外学者认为早期手术治疗能改善患者的预后，主张对于高级别动脉瘤一旦诊断明确，无论采取何种治疗方式都应积极早期治疗[18]。该病介入治疗方案是其推崇方案，其中以血管内栓塞治疗为主，但长期采用保守治疗易增加脑血管痉挛和再出血的发生，从而对患者健康造成危险[19]。有研究表明早期血管内栓塞接受治疗的患者预后明显优于延迟手术患者[20]。本次研究显示早期进行血管内栓塞治疗其预后情况优于中晚期，提示临床可术前评估患者病情，在其手术耐受的前提下需尽早完成治疗，可有效改善预后，分析原因为手术时机选择于晚期，不利于彻底清除瘤中血肿，术后会增加并发症发生率。另外本次研究中显示Fisher 分级是影响颅内动脉瘤患者血管内栓塞治疗预后的危险因素，分析原因可能是Fisher 分级越高，颅内压越高，血肿体积越大，会增加操作难度。

综上所述，手术时机、Fisher分级、术前Hunt-Hess分级为颅内动脉瘤患者血管内栓塞治疗预后不良的独立危险因素，但影响颅内动脉瘤患者血管内栓塞治疗预后的因素较多，为进一步提高对其预后评估准确性，需进一步扩大样本行多中心性研究。