李华，雷鑫，王瑛

1.榆林市第一医院肾病风湿免疫科，陕西 榆林 719000；2.榆林市第一医院血液净化科，陕西 榆林 719000；3.汉中市中心医院内科，陕西 汉中 723000

随着人们生活水平的提高，人口老龄化的加剧，糖尿病发病率也呈逐年增长的趋势，最终随着病情加重进展为终末期糖尿病肾病[1-2]。而终末期糖尿病肾病患者会出现高血压、心力衰竭等严重并发症，往往需要进行肾脏替代治疗，否则将威胁患者生命[3]。目前临床上常见的肾脏替代治疗主要是血液透析，但有相关文献报道，终末期糖尿病肾病患者常伴有严重的并发症，血液透析能替代肾脏部分排泄功能，排除患者机体内毒素，但在治疗过程中受血流动力学、透析膜生物相容性等问题的影响，血液透析对大分子毒素的清除效果欠佳，容易产生不良效果[4-5]。为了提高患者治疗效果，众多学者提出联合使用灌流技术，且疗效良好，但两者联合治疗终末期糖尿病肾病的具体效果目前缺乏大量循证医学证据。基于此，本文将主要研究血液透析联合血液灌流治疗终末期糖尿病肾病的疗效及对患者糖脂代谢、凝血功能指标的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月至2021年10月榆林市第一医院收治的88例终末期糖尿病肾病患者的临床资料。纳入标准：(1)均确诊为终末期糖尿病肾病[6]；(2)临床资料齐全；(3)接受维持性透析时间＞6 个月；(4)患者均知晓。排除标准：(1)肿瘤疾病者；(2)有严重心脑血管疾病者；(3)有血液疾病者；(4)有其他肾脏疾病；(5)合并严重精神疾病者；(6)近期发生急性心血管事件、感染者。根据治疗方法不同分组，其中45 例采用血液透析联合血液灌流治疗者纳入研究组，43例仅采用血液透析治疗者纳入对照组。研究组患者中男性 24 例，女性 21 例；年龄 48～69 岁，平均(57.04±4.21)岁；透析时间2～7 年，平均(4.33±1.21)年。对照组患者中男性21例，女性22例；年龄50～70岁，平均(56.91±4.13)岁；透析时间3～8年，平均(4.24±1.13)年。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者给予血液透析治疗。具体方法：威海威高血液净化制品有限公司，聚砜膜透析器HF18[超滤系数50 mL/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，膜面积为1.8 m2]。血流量设置为200～250 mL/min，低分子肝素(Aspen Pharma Trading Limited；批准文号H20181136)按照100 U/kg 给予抗凝，透析时间设置为4 h，血浆置换液20 L。每周血液透析两次。

1.2.2 研究组 该组患者给予血液透析联合血液灌流治疗，血液透析方法同对照组。灌流方法：采用健帆HA130型树脂血液灌流器，产品由柱体、吸附剂(主要为聚苯乙烯中性大孔树脂)和注射用水组成。(1)灌流前准备。预冲液准备：5%葡萄糖注射液500 mL，含肝素1 250～1 875 U/500 mL 的生理盐水2 500 mL，含肝素12 500 U 的生理盐水500 mL，不含肝素的生理盐水500 mL。(2)预冲。旋开灌流器两端的盖帽，排出灌流器内的液体，血液回路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器的动脉端。连接相应的管道，固定。依次用500 mL生理盐水(选用)、含肝素 1 250～1 875 U/500 mL 的生理盐水2 500 mL 自下而上预冲灌流器个管路，速度：100 mL/min 的冲洗轻拍灌流器，排净气体。含肝素12 500 U 的生理盐水500 mL，速度：＜50 mL/min 缓慢预冲，排空气，让灌流器达到充分肝素化。最后一瓶不含肝素的生理盐水500 mL冲入管路、灌流器内，排出含肝素的生理盐水。(3)灌流。选择双腔(或三腔)静脉导管行深静脉置管，建立循环血路。抗凝采用全身肝素法，灌流结束后30 min停止追加肝素，血液流速：100～150 mL/min，逐渐增加到200～250 mL/min。灌流时间为2～2.5 h，灌流结束后患者继续进行血液透析2 h。灌流为每周血液透析两次后进行血液透析联合血液灌流一次。流程图见图1。

图1 血液灌流操作流程图

1.3 观察指标 (1)临床疗效[7]：治疗后评价所有患者的临床疗效。无效：症状体征无明显变化或加重；有效：患者症状和体征明显改善，血肌酐、尿素氮下降，酸中毒及电解质紊乱好转；显效：患者症状和体征消失，血肌酐、尿素氮下降，酸中毒及电解质紊乱纠正。总有效率=(有效+显效)/例数。(2)糖脂代谢：记录两组患者治疗前后的糖脂代谢指标，包括空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。(3)凝血功能：记录两组患者治疗前后的凝血功能指标，包括凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)。(4)不良反应：比较两组患者治疗期间的低血压、低血糖、皮肤瘙痒、心律失常等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 研究组患者的临床治疗总有效率为93.33%，明显高于对照组的76.74%，差异有统计学意义(χ2=4.806，P=0.028＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的糖脂代谢水平比较 治疗后，两组患者的HDL-C 较治疗前均升高，且研究组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，研究组患者的FPG、TC、TG、LDL-C均较治疗前下降，且研究组治疗后的FPG、TC、TG、LDL-C水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但对照组治疗前后的上述各项指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的糖脂代谢水平比较[()，mmol/L]

表2 两组患者治疗前后的糖脂代谢水平比较[()，mmol/L]

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数FPG TC TG HDL-C LDL-C研究组对照组t值P值治疗后2.09±0.48a 3.85±0.47 17.946＜0.001 45 43治疗前11.62±3.01 11.52±3.11 0.153 0.879治疗后6.59±1.32a 10.98±3.45 7.950 0.001治疗前6.26±0.69 6.15±0.78 0.701 0.485治疗后4.23±0.59a 5.99±0.67 13.093 0.001治疗前2.68±0.91 2.65±0.75 0.168 0.867治疗后1.52±0.48a 2.51±0.68 7.919 0.001治疗前0.88±0.16 0.87±0.23 0.238 0.813治疗后1.91±0.48a 1.04±0.41a 9.123 0.001治疗前4.26±1.58 4.12±1.26 0.458 0.648

2.3 两组患者治疗前后的凝血功能比较 两组患者治疗前PT、TT、APTT、FIB 比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者的PT、TT、APTT 较治疗前降低，FIB 较治疗前升高，且研究组患者的PT、TT、APTT 低于对照组，FIB 高于对照组，差异无统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的凝血功能变化比较()

表3 两组患者治疗前后的凝血功能变化比较()

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数APTT(s) PT(s) TT(s) FIB(g/L)研究组对照组t值P值治疗后3.71±0.64a 2.42±0.51a 10.427＜0.001 45 43治疗前30.88±4.25 31.24±4.26 0.397 0.693治疗后25.32±1.52a 27.74±1.66a 7.137 0.001治疗前16.98±1.54 17.11±1.84 0.360 0.720治疗后11.12±1.13a 14.56±1.47a 12.341 0.001治疗前17.05±1.68 17.12±1.69 0.195 0.846治疗后12.59±1.32a 14.75±1.11a 8.289 0.001治疗前1.88±1.13 1.57±1.28 1.206 0.231

2.4 两组患者的不良反应比较 研究组不良反应率为4.44%，明显低于对照组的18.60%，差异有统计学意义(χ2=4.377，P=0.036＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

糖尿病肾病属于全身微血管病变的一部分，是机体糖代谢异常所引发的肾小球硬化症，也是导致患者最终发展为终末期肾病的主要原因[8-9]。据统计，在糖尿病患者的病程发展过程中，其中约有35%的患者会出现糖尿病肾病，而糖尿病肾病患者有70%会在15～20年内发展成终末期糖尿病肾病[10-11]。

血液透析是治疗相关肾功能障碍类病症的主要方式之一，主要是运用透析器设备将患者体内血液引流至体外，并利用与正常血液浓度、介质相似的电解质溶液，通过弥散、超滤、对流及吸附等作用在患者体内进行物质交换[12-14]。血液透析对血液中的大分子毒素等无法达到有效清除的效果，而这些大分子毒素等又是引发肾性骨病并发症的重要原因[15]。在血液灌流治疗中使用的灌流装置配备有固定的吸附剂，当患者的血液在灌注装置中被置换出，灌注装置中的固体吸附剂的吸附作用可以促进清除患者血液中的内外毒素、代谢废物和其他物质[16-17]。血液灌流所用的吸附树脂属于球形合成交联共聚物，具有多孔、吸附容量大、吸附速率快、生物相容性好等优点。据相关研究报道，血液透析联合血液灌流治疗能够有效调节终末期肾病患者的钙磷代谢，改善患者的残余肾功能[18]。本研究选取了88 例终末期糖尿病肾病患者的病例资料进行比较分析，其中对照组为血液透析治疗，研究组为血液透析联合血液灌流治疗，通过比较得出，研究组的临床疗效明显高于对照组，这与既往研究结果相一致[19-20]。利用两种血液净化模式互补能够充分发挥两种方案的优势，清除代谢产物和毒素，改善水电解质紊乱，促进内环境稳定，进而提高疗效。值得注意的是，连续结合血液灌流时间不得超过6 h，在灌流过程中，医护人员应注意检测体外循环管路压力的变化，同时与血液透析联用时，需要将灌流器串联在前，预防凝血。灌流结束后，必要时可使用鱼精蛋白和肝素，本研究中研究组糖脂代谢及凝血功能改善水平优于对照组，且对照组患者的糖脂代谢水平与治疗前比较无意义，说明单纯血液透析治疗对患者的糖脂代谢紊乱改善作用并不明显，而联合血液灌流治疗有助于纠正糖脂代谢紊乱，更有助于患者凝血功能的改善。分析其中缘由为两种治疗方法的协同作用，血液透析并不能完全清除分子毒素，甚至可能诱发一些新的分子毒素，而血液灌流技术吸附速率快、吸收容量大，同时还有特异性吸附作用，可在治疗过程中吸附瘦素、甲状旁腺激素等物质并进行清除，从而改善了患者营养不良等并发症。本文研究结果显示，研究组不良反应率低于对照组，说明联合使用可减少不良反应情况。

综上所述，对终末期糖尿病肾病患者采用血液透析联合血液灌流治疗可提升临床疗效，促进患者糖脂代谢及凝血功能的改善，且不良反应少，具有临床使用价值。