张冰，刘学伟，宋群先，李建伟，沈萃萃，王海燕

（河南中医药大学第一附属医院皮肤科，郑州 450000）

特应性皮炎（AD）是以皮肤干燥、皮损多形、部位对称、剧烈瘙痒、病程迁延为主要特征的临床常见疑难皮肤病，属于中医“浸淫疮”“奶癣”“四弯风”的范畴。在世界范围内约有15%～30%的儿童和2%～10%的成人患病[1]。西医认为本病多与遗传、环境及免疫因素相关[2]。治疗多采用糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂等，随着靶向治疗药物的研究发展，以度普利尤单抗为代表的生物制剂日益受到关注，为临床治疗提供了一些新的方法和理念[3]。关于AD的中医病因病机，《素问·病机十九条》中载：“诸痛痒疮，皆属于心；诸湿肿满，皆属于脾。”指出心、脾等脏腑功能失调为主要病因病机。隋代巢元方在《诸病源候论》中提及“夫内热外虚，为风湿所乘，则生疮……气虚则肤腠开，为风湿所乘；内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也。湿热相搏，故头面身体皆生疮……”指出肺脾气虚，湿热相搏为主要发病因素。后世医家在治疗AD的过程中提出从三焦辨治[4]，从心脾论治[5]，从脾胃论治[6]等多种辨治方法。通过对后世医家治疗AD的经验进行研究，发现因学术流派不同而在治疗方法上存在一定差异，均能达到异曲同工之妙，值得探索、借鉴和推广[7]。

中医理论认为AD的产生主要因五脏功能失调，外感风湿热邪所致，现根据不同年龄特点将AD分为4个期：婴儿期、儿童期、青年及成人期、老人期。临床治疗AD过程中紧抓病因病机，辨证施治，结合中医外治特色，内外合治，疗效显著。

1 清解胎毒治疗婴儿期AD

婴儿期AD常在出生1～6个月内发病，多在2岁内治愈，部分会发展至儿童期，临床多表现为头面部的急性红斑、丘疹、丘疱疹，严重者可出现糜烂、渗出及结痂，范围可扩及躯干、四肢或全身。《外科正宗》中载：“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遗热与儿，生后头面遍身发为奶癣，流脂成片，睡卧不安，搔痒不绝。”指出先天胎毒邪热为主要病因；万全《幼科发挥》中记载“小儿诸疮，皆胎毒也……父母命门之中，原有伏火，胚胎之始，儿则受之，既生之后，其火必发为痈疽丹疹癣，一切恶疮，名曰胎毒者是也。”指出该病乃因小儿先天感受胎毒，伏邪內留，外发肌肤所致。

婴儿期AD多为先天胎毒遗热，后天脏腑功能失调，尤以心火偏盛所致，治以清解胎毒为主，兼以泻心火，选方用药多以黄连、淡竹叶、夏枯草为基础方进行加减，黄连清心除烦为君，淡竹叶养阴清心为臣，夏枯草清热解毒为使，三药共奏清解胎毒之力。在临床应用过程中结合患儿皮损、舌脉辨证加减，如皮损偏干燥者加防风、渗出明显者加乌梅。婴儿期AD患儿服中药配合度不高，应配合中药药浴治疗以增强疗效。中药药浴选方以苦参、黄柏、大黄为基础方随证加减，三药均有清热解毒，燥湿止痒之效，合用可达协同作用。建议药浴后外用成分简单的油剂或乳剂类护肤产品，之后再针对皮损明显的部位外涂中药膏，常用本院制剂黄连紫草膏。治疗期间注重患儿母亲哺乳期的饮食调护，应避免食用辛辣油腻刺激性食物，尽量不吃海鲜、鸡蛋、牛奶等易过敏食物。

2 健脾益肺治疗儿童期AD

儿童期AD发病年龄主要在2岁到12岁之间，可由婴儿期AD发展而来，也可由婴儿期湿疮痊愈后再次发生，或在2岁后直接发病，临床多表现为皮肤干燥，四肢屈侧起红斑、丘疹，严重时可出现浸润肥厚、苔藓样变，急性发作期可出现糜烂、渗出及结痂，患儿自觉瘙痒剧烈。吴鞠通《温病条辨》中提到“小儿稚阳未充，稚阴未长”，指出小儿稚阴稚阳之体，脾胃虚弱，肾气未充；儿科圣手钱乙指出小儿“肝常有余，脾常不足，肾常虚，心常有余，肺常不足”，强调在治疗儿科疾病时应注重固护脾胃，补益肺气。

儿童期AD多因脾土不足，湿邪内侵，泛溢肌肤致皮肤起红斑、丘疹，甚则糜烂、渗出；肺气虚弱，肺主皮毛功能失司致皮肤干燥、脱屑，久则粗糙增厚呈苔藓样变。治疗上以健脾益肺为主，兼以疏风清热，选方以参苓白术散为基础方，主要方药组成为太子参、茯苓、白术、薏苡仁、山药、桔梗、莲子、地肤子、白鲜皮、甘草等，其中太子参、茯苓、白术益气健脾渗湿为君，薏苡仁、山药、莲子助君药健脾益气为臣，桔梗宣肺气，载药上行为佐，地肤子、白鲜皮清热利湿、祛风止痒为佐，甘草健脾和中，调和诸药为使。全方共奏健脾益肺，利湿止痒之效。皮损偏干燥者可加荆芥、防风等；糜烂、渗出明显者可加乌梅、白芍等。在中药内服同时配合中药熏蒸或药浴，方同婴儿期药浴方，中药熏蒸或药浴后即刻外涂本院制剂黄连紫草膏，药浴或熏蒸后即刻涂药膏不但可以达到滋润皮肤的作用，治疗效果也能达到协同作用。饮食应避免辛辣、油腻、刺激性食物及海鲜、蛋、奶等。

3 平补肝肾、除湿止痒治疗青年及成人期AD

青年及成人期AD发病年龄主要在12岁到60岁之间，可由儿童期AD发展而来，也可由12岁后直接发病，临床多表现为皮肤粗糙肥厚，干燥、脱屑，甚至呈苔藓样变，皮损面积较为广泛，可累及头面、躯干、四肢（屈侧为甚），急性发作期可出现皮肤潮红，局部可见糜烂、渗出，瘙痒剧烈，患者多烦躁焦虑。古籍中对AD的青年及成人期没有特别的描述和记载，现代医家禤国维[8]认为：青年及成人期AD应补肾疏肝理气，兼清热利湿止痒。徐宜厚[9]认为：青年及成人期AD主要表现为血燥证，治疗重在柔肝息风，滋阴除湿，润燥止痒。

青年及成人期AD多因肝肾不足，外感风湿热邪所致，且该期患者多合并精神心理疾病。现代研究发现，在AD患者中，抑郁、焦虑、睡眠障碍和自杀意念的患病率较高[10]。现代生活压力大，导致情志不畅，肝气不舒，木气过旺，久而化火，灼伤阴血，肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血相互滋生转化，肝藏血功能失调影响肾藏精功能而致肝肾不足；肾为真阳水火之宅，内寄相火，木气过旺，则相火随之而炎上，久则耗伤人体真阳，治以平补肝肾，降郁火，补少阴，方选六味地黄丸合四妙丸加减。主要方药组成为熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝等，其中熟地黄滋阴补肾为君，山药、薏苡仁、山茱萸健脾益肾为臣，泽泻、茯苓、牡丹皮健脾渗湿，黄柏、苍术燥湿健脾，共为佐药，牛膝引药下行为使。全方共奏补益肝肾，健脾渗湿之效。该期患者皮损粗糙肥厚，偏干燥者可配合刮痧及火针治疗；急性发作期糜烂、渗出较明显者可配合中药塌渍及中药药浴治疗。治疗期间注重观察患者的精神心理情况，根据个体情况可配合疏肝理气、调畅情志类中药，另外，饮食宜清淡，尽量避免进食海鲜及辛辣刺激性食物。

4 滋补肝肾、养血润肤治疗老人期特应性皮炎

老人期AD发病年龄主要在60岁以上，可由青年及成人期AD发展而来，可由儿童期痊愈后复发，也可60岁后直接发病。临床多表现为皮肤干燥、粗糙，或呈苔藓样变，皮损多泛发，以躯干及四肢伸侧为主，瘙痒症状较重。现代研究发现临床上约有2%～3%的老年人可能患有AD[11]，因之前AD相关治疗及护理指南及大多数调查研究并未将60岁以上的AD患者作为一个独立于年轻人的群体，以致于在临床上缺乏正确的诊断及治疗信息。老年患者基础疾病较多，《黄帝内经》载：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……男子八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”指出人们到了50～60岁的年龄就开始出现五脏衰惫的情况，容易罹患各种疾病。在治疗过程中需兼顾年龄、基础病等因素。

老人期AD多因肝肾不足，血虚风燥，肌肤失养所致，治以滋补肝肾、养血润肤，方可选当归饮子合玉屏风散加减。主要方药组成为当归、川芎、白芍、生地黄、何首乌、防风、荆芥、黄芪、蒺藜、白术、甘草等，其中当归、川芎、白芍、生地黄、何首乌滋阴养血以达“治风先治血，血行风自灭”之效，防风、荆芥、白蒺藜祛风止痒，黄芪益气固表，白术健脾，甘草调和诸药。全方共奏滋阴养血，祛风止痒之效。老年人本身体质虚弱，卫外不固，易感外邪致血虚风燥，因而在治疗中还应兼顾滋阴，临证结合舌脉可加乌梅、玄参、麦冬等加强滋阴生津之力。老年人皮肤变薄干燥，皮肤的屏障功能退化，因此，在内服中药治疗的同时还应加强保湿润肤，如凡士林、尿素维E乳以及中药凉血润肤类药膏等。还可配合中医特色治疗如中药熏洗、火针、刮痧等疗法。临床上老人期AD与老年瘙痒症及老年慢性湿疹比较难以鉴别，需仔细问诊，通过既往AD病史及临床皮损情况进行鉴别。因老年期患者多伴发较多内科基础病，如高血压、糖尿病、冠心病等，病情多缠绵难愈，治疗应兼顾内科疾病，避免与内科疾病所用药物产生冲突。另外，饮食方面，多吃营养丰富易消化食物，尽量避免辛辣、油腻及刺激性食物。

5 中医药外治

在临床中应注重中医药外治，中医药外治是AD治疗过程中不可或缺的一部分。《理瀹骈文》载：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。”强调了中医药外治法的重要性。现代研究表明，中药外治作用在局部可调节机体微生态，并通过各种不同的途径调节机体微环境达到“扶正祛邪”的目的[12]。不同时期的AD患者，根据其皮损情况选择不同的外治方法，常用的中医药外治方法包括：刮痧、火针、中药药浴、中药塌渍等。刮痧可活血行气，疏经通络，达到通络止痒的功效。火针可以热引热，软坚散结，达到祛风止痒的功效。中药药浴及塌渍是通过中药及热的作用改善局部循环，发挥止痒、清洁和抑制渗出的作用。婴儿期及儿童期AD因内服中药耐受性较差，可加强外治，以中药药浴及药浴后外涂药膏为主；青年及成人期AD以内服中药为主，根据皮损的情况选取不同的治疗方案，皮损干燥肥厚，瘙痒较剧者可选火针、刮痧；皮损颜色偏红或渗出明显者可选中药药浴或中药塌渍治疗。在采取以上中医治疗后要及时外涂中药药膏，病情严重者可适当配合少量中强效激素药膏。

6 典型病案

患者女性，51岁，初诊：2016年8月30日。主诉：反复全身泛起多形性皮疹伴痒50余年，加重3月。现病史：50年前出生后不久即患婴儿湿疹，全身起红斑、丘疹、脱屑，以四肢屈侧为甚，伴瘙痒不适，至当地医院就诊，诊断为“婴儿湿疹”。曾服用泼尼松片、西替利嗪糖浆，外用糠酸莫米松乳膏、他克莫司软膏后病情好转，后每因季节变换复发，多次就诊当地医院及省外多家医院，诊断为“特应性皮炎”，曾口服及外用激素类、免疫抑制药物（具体不详）及中医中药治疗，病情控制尚可，3月前可疑因进食辛辣刺激性食物后病情再次复发，头面、躯干、四肢泛起红斑、丘疹，少许脱屑，局部可见抓痕及结痂，剧烈瘙痒，自行服用西替利嗪、氯雷他定，外用糠酸莫米松乳膏、他克莫司软膏，疗效欠佳，遂来本院就诊。刻下：头面、躯干、四肢泛起红斑、丘疹，少许脱屑，以四肢屈侧为甚，局部可见抓痕及结痂，剧烈瘙痒，口干口苦，精神焦虑，无发热恶寒，无心慌胸闷，舌质暗红，苔腻微黄，脉细，纳眠较差，二便调。既往有干燥综合征病史4年；家族史无特殊。中医诊断：血风疮（湿热困脾，肝肾不足）；西医诊断：特应性皮炎。治则：平补肝肾，清热利湿。方选六味地黄丸合四妙丸加减。具体方药：生地黄、熟地黄、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮各15 g，山茱萸、黄柏、炒苍术各10 g，郁金、合欢皮、柴胡各10 g，薏苡仁、地肤子、白鲜皮各20 g，甘草6 g。上方共14剂，水煎服，每日1剂，饭后0.5 h温服。配合中药药浴，药浴方：苦参、黄柏、马齿苋、白及各50 g，地肤子、白鲜皮、蛇床子各20 g，4剂，水煎外洗，每周2次。药浴后外涂河南中医药大学第一附属医院院内制剂黄连紫草膏（主要成分为黄连、紫草、黄柏、生地、当归、麻油等）。并嘱饮食清淡，忌食辛辣、油腻、刺激性食物及海鲜、蛋、奶等食物。2诊：2周后复诊，头面、躯干、四肢散在红斑、暗红斑，无明显抓痕及结痂，轻度瘙痒，偶有口干口苦，精神焦虑较前好转，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无心慌胸闷，舌质淡红，苔微腻，脉浮滑，纳眠好转，二便调。内服中药于上方减茯苓、泽泻，加防风10 g，北沙参15 g，续服14剂，余治疗同前。3诊：2周后复诊，全身散在暗红斑、色素沉着斑，散在脱屑，轻度瘙痒，偶有口干无口苦，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无心慌胸闷，舌质淡红，苔薄腻，脉滑，纳眠可，二便调。患者病情好转，效不更方，续服上方14剂，停药浴改刮痧，刮痧后外涂黄连紫草膏。2周后随访病情基本痊愈，随访半年无复发。

按语：本案为从婴儿期、儿童期发展至青年及成年期的AD病例，该患者从出生不久即患婴儿湿疹，后被诊断为AD，患者在婴儿及儿童期曾至多家医院就诊，采用中医或西医治疗，并未治愈，后逐渐发展至成人期，本人无过敏性鼻炎及哮喘病史，考虑可能与遗传、环境、感染、精神等因素有关。该AD患者经历了从婴儿期向成人期的发展过程。根据患者目前的情况，如果得不到规范有效的治疗有可能会持续发展至老人期。患者常年经受疾病折磨，病久及肾，致肝肾不足，兼外感风湿热邪，未规律诊治，平素饮食习惯欠佳，进食辛辣致病情反复，病程缠绵难愈，致精神焦虑，严重影响生活质量。治疗上应标本兼顾，清热利湿治其标，平补肝肾治其本。选用六味地黄丸合四妙丸为基础方，方中生地黄、熟地黄、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、山茱萸起到滋补肝肾之阴的作用，郁金、合欢皮、柴胡起到疏肝理气解郁的作用，黄柏、炒苍术、薏苡仁、地肤子、白鲜皮起到清热利湿的作用，甘草调和诸药。配合药浴及外用黄连紫草膏清热利湿止痒。2诊，病情好转，去茯苓、泽泻，加防风、北沙参增强滋阴祛风的功效。在中医外治方面，前期选用药浴，后期选用刮痧，因前期皮损面积较大、颜色偏红，选用药浴可使病变皮损与药物充分接触，起到较好的治疗效果，后期皮损减轻，选用刮痧，可加强皮损局部微循环以达通络止痒之效。

7 小结

治疗AD采用分期论治，在治疗的过程中根据不同的年龄段辨证用药，采用内服中药配合中医特色疗法为主，饮食及生活习惯指导为辅的方法，具有较好的疗效。针对婴儿期AD以清解胎毒为主，配合中药药浴，注重哺乳母亲的饮食指导；儿童期AD以健脾益肺为主，配合中药熏蒸或药浴，提倡药浴或熏蒸后即刻外涂药膏，注重儿童的饮食习惯指导；青年及成人期AD以平补肝肾、除湿止痒为主，急性期配合中药塌渍及药浴，亚急性及慢性期配合刮痧及火针治疗，该期患者不但要进行饮食指导，更应注重心理疏导；老人期AD以滋补肝肾、养血润肤为主，该期患者皮损多偏干燥，多配合火针、刮痧治疗，饮食注意富含营养易消化，另外，该期患者与老年瘙痒症及老年慢性湿疹较难鉴别，应注重病史的询问。