杨晓，吴复苍，阚湘苓

（天津中医药大学，天津 301617）

肠易激综合征（IBS）是一种未有器质性病变，而表现为反复发作性腹痛，伴随排便习惯改变的综合征，可伴有餐后饱胀、排便不尽、精神抑郁等症状。由于IBS病程缠绵，反复发作难愈，常影响人们正常的学习与工作。根据现代流行病研究显示IBS的全球总体患率约为11.2%[1]，中国患病率约为0．82%～5．67%[2]。随着 IBS 发病率逐年提高，医生对于本病的治疗变得更加重视，但由于现代医学对肠易激综合征的研究尚处于初步阶段，目前并无特效药物，导致本病失治误治，预后较差。

笔者基于现代研究所述的肠易激综合征“内脏高敏感理论”与腹泻型IBS患者表现出的反复发作性腹痛、大便泻下如水、情志抑郁等症状，认为上述病因和表现与中医内生五邪中的“风气内动”理论有相似之处。风胜则动，风邪致病有善动不居、游移不定、使机体震颤、筋肉挛急的特点，故腹泻型IBS患者才有腹痛即泻，泻后痛减的表现。而基本病机为脾虚湿蕴，土壅侮木，肝郁生风，因此治疗本病以柔肝理脾，胜湿止泻为基本治法，选方当以过敏煎为基本方剂。过敏煎由名老中医祝湛予基于现代药理研究所创，主要用以治疗过敏性疾病，组方由银柴胡、甘草、防风、乌梅、五味子组成[3]，该方散收并用，补泻兼施，临床上治疗变态反应引起的过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性荨麻疹、过敏性紫癜等疾病疗效显著[4]。现代学者[5]认为过敏性疾病与肝阴不足，肝阳升发太过，以致风气内动有关，肝失藏血，阴血亏虚，血虚风燥，肌肤失养，则皮肤瘙痒、干燥、脱屑；若升发太过，肝阳化风，迫血妄行，溢于脉外则形成紫癜；左升太过，右降不及，肺失宣降，津液输布失调，则见鼻塞、流涕等症状。笔者在辨病的基础上，结合中医辩证，认为过敏煎在减少胃肠敏感的同时兼有酸收止泻，辛散祛风，甘寒育阴的功效，针对腹泻型肠易激综合征能起到滋阴息风，胜湿止泻之功，因此临床疗效显著。现将对内脏高敏感的理论认识、IBS的病因病机和治疗思路总结如下，并举医案以例之。

1 风气内动理论与内脏高敏感理论的相关性

中医认为风性主动，善行而数变，故风邪致病发病骤急，变幻无常，能使肌肉抽掣，动摇不定。早在《素问·脉要精微论》中即有“久风为飧泄”的认识，而腹泻型IBS患者发病迅速，临床证型繁多，腹部痉挛疼痛等表现与风邪致病特点相似。《素问·至真要大论》指出“诸暴强直，皆属于风。”《医经原旨·病机》言：“暴，猝也。强直，筋病强劲不柔和也。肝主筋，其化风，风气有余，如木郁之发，善暴僵仆之类，肝邪实也。风气不足，如委和之纪，其动緛戾拘缓之类，肝气虚也。”即指明了内风致病的临床表现，同时指出了与肝的密切关系。肝主疏泄，调畅情志活动，IBS患者由于久治不愈情志抑郁而致肝失疏泄，阴虚阳亢，风气内动则见腹痛、泄泻的发生。现代研究认为内脏高敏感是引起肠易激综合征的重要原因，脑-肠轴感受外界精神刺激影响肠道中的免疫细胞释放多种介质影响肠神经系统、平滑肌及肠屏障，造成内脏感觉敏感，使原本无害的刺激引起疼痛[6-9]。另有实验研究发现肝气郁证大鼠模型相较于对照组，5-羟色胺（5-HT）水平显著升高，5-HT作为脑-肠轴联系的关键递质，能够调节胃肠运动，当外界情志刺激时，胃肠中5-HT的含量增加，引起胃肠平滑肌的收缩强直而引起腹痛[10-11]。由此可见西医内脏敏感理论与中医“风气内动”病机相吻合。

2 腹泻型IBS病因病机的认识

现代人嗜食辛辣烧烤、生冷油腻等物，以致脾胃失和，痰湿内生，土壅木郁是肠易激综合征发病的病理基础，而情志不遂，社会心理压力大，以致肝失疏泄，阴虚阳亢，风气内动则与该病反复发作，迁延难愈有密切的联系。

2.1 饮食失和，所思不遂，土壅木郁 脾胃为后天之本，气血生化之源，运化功能的正常是维持精神情志活动的必要条件，脾在志为思，思虑是人体正常的情志活动，但所思不遂同样会导致气机郁滞，脾胃失和。《类证治裁·郁症论治》云：“以及病发心脾，不得隐曲，思想无穷，所愿不得，皆情志之郁也。”当今之人工作繁忙，社会心理压力大，同时追求肥甘厚味，辛辣油腻等物以致土气壅滞、水湿犯溢，反侮肝木，致肝木不得条达。肝气怫郁，郁久化火，热扰心神则心烦意乱，急躁易怒；思虑过度，劳伤心血，火不生土则食少倦怠，心悸多梦；思则气结，肝气郁滞，脾失健运，气血亏虚，心神失养则精神恍惚，失眠抑郁。IBS患者由于饮食失和，思虑过度，脾虚湿蕴，反侮肝木以致肝失条达，气血逆乱，心神失养是本病发病率逐年增长的重要原因。

2.2 肝失疏泄，阴虚阳亢，风气内动 肝为刚脏，体阴而用阳，肝气秉春生之性，有伸展条达之能，主升主动，能畅达一身之气机；肝主疏泄，调节脾胃升降，疏利胆汁于肠道，促进饮食水谷的消化；脾主运化，运化水谷精微滋养周身，肝受气血濡养使肝气冲和条达，有利于疏泄功能的发挥。《医方考·刘草窗痛泻要方》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”IBS患者泄利日久，耗伤阴液，机体阴液亏虚，肝失濡养，阴虚阳亢，风气内动则经脉拘急，筋肉失养而见挛急腹痛；情志不遂，性情急躁或焦虑抑郁，以致疏泄不及，运化失职则见嗳腐吞酸，饮食不化；气机升降失调，无以升清降浊郁结于中则痞满不舒，嗳气频作，水谷不分下渗于肠则泄泻。由此可见脾虚湿蕴是该病的病理基础，而肝郁生风是该病反复发作的直接原因。

3 腹泻型IBS的治则治法

基于功能性胃肠病“内脏高敏感理论”及对以上病机的认识，笔者认为在治疗上以柔肝缓急，健脾除湿，疏风止泻为基本治法。选方以过敏煎为基本方剂，过敏煎由银柴胡、甘草、防风、乌梅、五味子组成，具有滋阴息风，健脾除湿，涩肠止泻的功效。过敏煎中五味子、乌梅其味酸涩有涩肠止泻之功，酸入肝，能滋肝体、敛肝阴以制亢逆的肝阳。两药配伍甘草，酸甘化阴，主入中宫，能和中益气、柔肝缓急而止腹痛。银柴胡甘寒益阴，有滋阴息风，清心除烦之功，能理阴而不升腾。防风气味辛散，甘温助脾，入肝经能条达肝气，入脾经能健运脾胃，与乌梅、五味子相配散收并用以畅达郁滞的气机，与甘草配伍能补益脾胃，辛散水湿，脾胃健运则水湿不能留滞。现代研究表明防风对感染后发生的肠易激综合征有治疗作用[12]，同时防风醇提取物对肥大细胞PAR-2表达有抑制作用，能进一步阻止因脱颗粒的释放而导致的内脏敏感[13]。甘草除了有抗炎[14]、免疫调节[15]的作用外，甘草提取液能够减少乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛幅度，进而发挥“缓急止痛”的作用[16]。乌梅的有效成分能减少小鼠组胺、白细胞介素-4等细胞因子的释放，高剂量乌梅水煎液则有镇静催眠作用[17]。五味子中含有的多糖成分有稳定肥大细胞、抑制脱颗粒反应的作用[18]。银柴胡中含有的β-咔啉类生物碱则具有显著的抗过敏作用[19]。

4 典型病案

患者女性，55岁，2019年9月27日就诊。主诉：腹痛、腹泻反复发作2年。现症见：反复发作性腹痛、腹泻2年，每日大便2～3次，大便呈稀水样，腹中疼痛，泻后痛减，自诉因家属诊断为肿瘤而焦虑不安，患者纳差，小便正常，睡眠易醒，嗳气频频，舌质淡、边有齿痕，苔薄白，脉弦。患者行肠镜、大便常规检查均无明显异常。诊断：腹泻型IBS，辨证：肝郁脾虚。治法：柔肝缓急，健脾除湿，疏风止泻。选方拟用过敏煎加减，处方：银柴胡10 g，生甘草10 g，乌梅 6 g，防风 10 g，白芍 15 g，炒白术 15 g，陈皮 10 g，醋五味子 6 g，茯苓 15 g，党参 10 g，生黄芪 10 g，羌活8 g，葛根10 g，醋香附10 g。7剂，水煎，每日3服。2诊患者自诉腹痛减轻，但仍大便稀溏，故仍沿用前方加泽泻10 g以利小便实大便。3诊患者大便次数减少为每日1次，仍稀溏不成型，故沿用原方以期巩固疗效。患者连服50剂中药，诸症痊愈，随访3个月，未复发。方中银柴胡、白芍养血柔肝，息风止痉；生甘草、党参、炒白术、生黄芪、茯苓健脾除湿，脾胃健运，湿邪难以停聚，气血生化有源则神有所养。乌梅、五味子敛心气，养肝血，涩肠止泻。香附、陈皮疏肝解郁，行气除胀。羌活、葛根、防风祛风胜湿，升阳止泻，条达肝气。全方集养血柔肝，健脾除湿，疏风止泻，养心安神功效于一身，故临床取得良好的疗效。

5 小结

腹泻型IBS是以腹痛即泻、泻后痛减为主要症状的功能性肠病，临床上常用痛泻要方（陈皮、白芍、防风、白术）治疗本病，并取得一定疗效。由于本病的发生与饮食、社会、精神等因素联系密切，多数慢性患者常表现出焦虑不安，失眠等肝阴不足，心神失养的症状，符合“内脏高敏感”理论以及“风气内动”的理论认识，故以过敏煎加养血柔肝，疏风止泻之品，其效尤著。过敏煎组方严谨，用药考究，有滋阴息风，缓急止痛，祛风除湿，涩肠止泻的功效。对于腹泻型IBS患者的治疗，过敏煎与痛泻要方的组合，不失为一种有效的治疗手段。但过敏煎在治疗腹泻型IBS中的发挥途径、作用机制仍有待进一步研究。