陈英 袁红英

在临床上,终末期肾病伴心脏损伤的情况极为常见,主要有冠脉病变与心肌病变。相关研究显示,终末期肾病心血管致死原因为充血性心力衰竭(心衰),并非冠状动脉(冠脉)病变。容量超负荷在维持性血透患者出现充血性心衰发生及进展中占重要地位,但单纯控制干体重达标并不能阻滞充血性心衰发生［1］。肺动脉高压是指因已确定因素或不确定因素所引发的肺动脉压力以异常状态升高的疾病,可致右心衰竭,为充血性心衰最为常见的病症之一［2］。据统计,血液透析肾病患者相比于一般人群,其罹患肺动脉高压的几率明显增加,约为18.69%～68.26%,在一定程度上提示着加强肺动脉高压控制效果,可改善或优化维持性血液透析患者出现充血性心衰的生活质量［3］。现阶段,关于终末期肾病并发肺动脉高压诊疗方案的研究报道较少,为进一步探究前列地尔对维持性血液透析肺动脉高压中诊疗效果,本研究对2021 年3 月～2022 年3 月收治的维持性血液透析肺动脉高压患者分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2021 年3 月～2022 年3 月收治的86 例维持性血液透析肺动脉高压患者,以随机数字表法分为对照组和观察组,每组43 例。对照组男27 例,女16 例；年龄23～67 岁,平均年龄(45.96±2.35)岁；透析时间1～5 年,平均透析时间(3.06±1.46)年。观察组男28 例,女15 例；年龄25～67 岁,平均年龄(46.86±2.40)岁；透析时间1～6 年,平均透析时间(3.56±1.86)年。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准实施。

1.2 纳入标准 ①经诊断满足WHO 及中华医学会中对维持性血液透析并肺动脉高压的判定标准；②患者知情并自觉参与研究；③无沟通障碍,意识清晰；④肾小球滤过率＜15 ml/(min·1.73 m2)；⑤透析后干体重满足标准。

1.3 排除标准 ①透析时间＜3 个月；②并发慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞及心脏病等疾病；③存有风湿性、恶性肿瘤风险；④难治性高血压；⑤急性肾衰竭；⑥中途退出研究；⑦严重青光眼。

1.4 方法 选择费森尤斯血液透析机和贝朗血液透析滤过机,以碳酸盐透析液展开透析,设定血流量、透析液流量200～250、500 ml/min,3～4 h/次,3 次/周。

对照组采用常规化治疗：就诊后,患者采取纠正贫血、稳定水电解质及纠正酸中毒等治疗,仅于静脉端推注氯化钠溶液(0.9%,20 ml)。观察组在对照组基础上配合前列地尔治疗：予患者前列地尔治疗注射液治疗,取药物10 μg,将其溶于0.9%氯化钠溶液(20 ml)中实施静脉注射,1 次/d。

两组均实施为期2 个月的治疗。

1.5 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗后的临床疗效、肺动脉收缩压、BNP、ET-1、C 反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、不良反应发生情况、SF-36 评分。①疗效判定标准：患者体征、症状(水肿、水盐代谢障碍及恶心等)消失视作显效；患者体征、症状(水肿、水盐代谢障碍及恶心等)较治疗前好转视作有效；未满足上述标准视作无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②于治疗前后测定两组肺动脉收缩压。肺动脉收缩压测定过程中患者取左侧卧位,以彩超诊断仪测出三尖瓣、肺动脉瓣反流速度,而后结合Beronoulli 计算公式得出肺动脉收缩压。同时于清晨采集空腹血,运用放射免疫技术法测定ET-1,由酶联免疫吸附剂测定法测定BNP。③炎性因子水平。收集两组晨间空腹静脉血5 ml,经离心处理后取其上清液,测定方法为酶联免疫吸附法,测定指标为C 反应蛋白、白细胞介素-6 及肿瘤坏死因子-α。④不良反应主要包括腹胀、恶心及局部红肿等。⑤生活质量依据SF-36 测定两组生活质量,该量表包含36 个条目,从8 个维度判断生活质量,如躯体角色、社会功能、活力、情感角色及心理卫生等,分数0～100 分,分数越高,其生活质量越高。量表测评过程中要求患者迅速作答,不得涂改。所纳入患者均于超声心动图当日开展SF-36 量表测定。

1.6 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率97.67%高于对照组的81.40%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组患者治疗后肺动脉收缩压、BNP、ET-1比较 治疗后,观察组患者肺动脉收缩压(26.21±6.14)mm Hg、BNP(159.60±75.44)pg/ml、ET-1(34.88±10.24)pg/ml 均低于对照组的(33.96±8.31)mm Hg、(287.41±153.25)pg/ml、(56.91±11.08)pg/ml,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后肺动脉收缩压、BNP、ET-1 比较()

表2 两组患者治疗后肺动脉收缩压、BNP、ET-1 比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者治疗后炎性因子水平比较 治疗后,观察组患者C 反应蛋白(6.18±1.78)mg/L、白细胞介素-6(15.06±6.05)pg/ml、肿瘤坏死因子-α(12.03±4.10)pg/ml,低于对照组的(12.36±2.08)mg/L、(25.03±5.04)pg/ml、(19.96±4.12)pg/ml,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后炎性因子水平比较()

表3 两组患者治疗后炎性因子水平比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组发生腹胀1 例,不良反应发生率为2.33%；对照组发生腹胀1 例、恶心2 例,不良反应发生率为6.98%。两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=1.049,P＞0.05)。

2.5 两组患者SF-36 评分比较 治疗后,观察组患者SF-36 评分(78.52±6.82)分高于对照组的(64.95±7.54)分,差异具有统计学意义(t=8.752,P＜0.05)。

3 讨论

实践指出,导致尿毒症血液透析患者诊疗过程中出现心血管死亡的关键因素为充血性心衰,而在一般群体中肺动脉高压则是引致充血性心衰发生的主要因素［4］。针对维持性血液透析肺动脉高压患者展开诊疗,可对重症心血管不良事件加以有效防治。现阶段研究中关于肺动脉高压致病机制尚未得出统一的结论,相关机制如下。①肺血管对应阻力加强：部分亚临床肺血管栓塞亦或是血管钙化均可使肺血管对应阻力加强,疾病进展为终末期肾病时常表现为肺血管转移性钙化。同时,终末期肾病患者多并存心功能不全,继而使左室舒张末压增升,引致肺血管发生重构,导致结缔组织、肺毛细血管中内皮细胞大量形成,进而强化肺血管对应阻力［5］。②血管内皮功能异常：因进入终末期,患者自身激素与代谢异常可致血管舒张、收缩因子发生,相应使肺血管收缩,削弱肺血管顺应性。同时,此类患者血管内皮细胞因受缺血、缺氧及高血压等因素影响,进一步加重肺血管内皮组织损伤。③其他因素：有资料显示,自体动静脉内瘘(AVF)会使患者心输出量加强,从而大大增加了肺动脉高压发生可能性［6］。血液透析患者存在一定的特异性炎症效应,且伴贫血表现,易发生超负荷事件。过往研究发现,无尿毒症表现的肺动脉高压患者,其在运用肺血管增扩剂时会使运动耐量发生变化,削弱肺血管阻力。然而,在维持性血液透析患者中效果并不理想［7,8］。

结果显示：观察组总有效率97.67%高于对照组的81.40%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,观察组患者肺动脉收缩压(26.21±6.14)mm Hg、BNP(159.60±75.44)pg/ml、ET-1(34.88±10.24)pg/ml 均低于对照组的(33.96±8.31)mm Hg、(287.41±153.25)pg/ml、(56.91±11.08)pg/ml,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。提示前列地尔可增强临床疗效,改善肺动脉高压。分析：BNP 为利钠多肽成员之一,于体内心脏器官中水平最高,其是截至目前运用于右心功能评估的关键性指标。有关资料指出,BNP 于心力衰竭、急性冠状动脉综合征及肺动脉高压等发生中占有重要地位［9］。内皮素(ET)为内源性缩血管肽,来源于血管内皮组织,其可与内皮素受体有机结合,加速内皮收缩因子形成,进而使组织处于缺氧、缺血状态［10］。有学者指出［11］,维持性血液透析肺动脉高压患者其动脉中ET-1 呈高水平表达,其水平高低与肺动脉压呈正相关。前列地尔为高效血管增扩剂,在20 世纪60 年代由瑞典研究者于精液中提取而来。有关研究表示［12］,前列地尔增扩血管的原理是经选择性削弱机体肺动脉阻力及压力实现,可大幅度提高心脏输出量。而肺组织为前列腺素形成关键器官组织,亦是灭活前列腺素的主要场所。一次肺代谢可灭活近90%的前列腺素。前列地尔注射液为前列腺素E1注射剂的一种,以脂微球为载体,具高内源性活性及生理活性。用药后不仅对血管平滑肌产生作用,且能增扩机体血管,加强血流量,纠正末梢循环。同时,此药物可拮抗机体血小板凝集,阻滞血栓素A2形成,继而抑制血栓形成,平稳细胞膜性质,降低炎症效应［13］。本研究结果显示：治疗后,观察组患者C 反应蛋白(6.18±1.78)mg/L、白细胞介素-6(15.06±6.05)pg/ml、肿瘤坏死因子-α(12.03±4.10)pg/ml,低于对照组的(12.36±2.08)mg/L、(25.03±5.04)pg/ml、(19.96±4.12)pg/ml,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。提示前列地尔可下调炎性因子水平,减轻免疫损伤。有文献指出［14］,透析群体约30%存在炎症表现,且C 反应蛋白水平较普通人群明显升高,原因为：①肾衰竭自身可促炎症因子与其产物大量堆积；②透析环境下氧化应激效应加强；③透析膜与透析液质量影响。通过采取前列地尔治疗,患者炎症介质水平显著降低。前列地尔经脂微球蛋白包裹,保证了其活性,能够到达其作用位置,发挥血小板抗凝集作用,并且该药物能够对肺组织产生选择性作用,扩张肺动脉,使肺动脉压力及血管阻力大幅度下降,进而达到右心负荷减轻目的,促进心功能恢复。结果显示：两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=1.049,P＞0.05)。观察组患者SF-36 评分(78.52±6.82)分高于对照组的(64.95±7.54)分,差异具有统计学意义(t=8.752,P＜0.05)。提示前列地尔具较高的用药安全性,可优化患者生活质量。维持性血液透析肺动脉高压患者受疾病、医疗费用等因素影响,常常出现焦虑、绝望及悲观等情绪,产生心理障碍,降低依从性及生命质量。前列地尔主要成分为前列腺素E,该成分能够对血小板聚集及活化产生较强的抑制作用,同时可防治动脉硬化,增扩肾血管,促进肾小球微循环得到改善,提高肾血流量［15］。同时此药物通过对免疫应答效应进行调节,促使细胞抑制下降,进而减轻了肾脏炎性反应,阻滞肾小球硬化,从而实现尿蛋白改善目的。前列地尔对患者恶心、水肿等症状有积极作用,基于常规治疗给予前列地尔治疗,可延缓肾衰竭进展,优化生活质量,且不良反应少,安全性高［16］。

综上所述,维持性血液透析肺动脉高压采取前列地尔诊疗效果确切,可纠正或改善肺动脉高压,降低炎性因子水平,减轻免疫损伤,且不良反应少,有效提高了患者生活质量,属理想、安全的治疗方案,值得借鉴。本研究不足在于样本采集少,观察时间短,未来还需开展多中心、大样本的研究,为临床提供更为全面的参考依据。