戴淑文 张良 杜德荣

甲真菌病是由酵母菌、皮肤癣菌以及非皮肤癣菌类霉菌等各种真菌所致趾甲或指甲感染,皮肤真菌疾病中有近30%为甲真菌病,其患病率随着年龄上升而逐渐升高,儿童甲真菌病相对少见,但是近期研究显示,儿童甲真菌病逐渐低龄化,且其发病率也呈上升趋势［1］。甲真菌病会影响患儿趾甲或指甲美观情况,病情严重者甚至会影响患儿正常生活,甲真菌病诊断与治疗尚无统一标准,存在诊断不准确、盲目应用口服药物等问题,导致患者治疗效果不佳［2］。基于此,本研究对医院收治的甲真菌病患儿临床特点与致病菌分布情况进行了分析,以便指导以后甲真菌病患儿治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020 年8 月～2021 年9 月收治的68 例甲真菌病患儿资料予以回顾性分析。纳入标准：①有明显甲真菌病病损症状,真菌镜检以及真菌病原菌培养均显示为阳性；②接受致病菌培养前患儿未行抗真菌治疗；③年龄1～13 岁；④患儿各项资料完整。排除标准：①就诊前已经接受抗真菌治疗者；②并发手足湿疹、扁平苔藓、变态反应性皮肤病、结缔组织病或者银屑病者；③伴甲沟炎或者念珠菌性甲床炎者；④合并活动性感染、恶性肿瘤者；⑤伴糖尿病者。

1.2 方法

1.2.1 收集临床资料 收集患儿性别、年龄、甲外伤史、发病季节、病甲部位、生活习惯、临床类型、治疗方案及疗效。

1.2.2 真菌镜检及病原菌培养 患儿病甲采用75%酒精进行消毒处理,收集病甲屑转移至灭菌玻片上,将其分为两份,分别用于镜检与真菌培养。灭菌玻片上滴加10%浓度氢氧化钾1 滴,酒精灯稍微加热处理后将标本溶解,加盖盖玻片轻压后进行镜检,显微镜下可见孢子或(和)菌丝显示为阳性。另一份样品在沙堡弱培养基上接种标本,在37℃培养4 周,4 周后培养基上没有观察到菌落生长显示为阴性。按照菌落生长速度、形态、色素、大小以及镜下结构进行菌种鉴定,情况必要时需要进行37℃生理生化反应以及玻片小培养,若是存在酵母样菌落生长则需要加用科玛嘉显色培养基进行培养基和API 20C AUX 型号酵母菌鉴定系统(法国生物梅里埃公司)进一步鉴定。

1.2.3 药敏试验 药敏试验药物选择抗丝状真菌药物(伏立康唑、特比萘芬、氟康唑以及伊曲康唑)与抗假丝酵母菌药物(氟康唑、伊曲康唑、酮康唑以及伏立康唑),选择液基稀释法进行药敏实验,最终结果以MIC 值点判读法进行判定,其中特比萘芬MIC 为与对照相比肉眼完全不能观察到生长(100%)的最低用药浓度,而唑类MIC 则为与对照比较,生长显著抑制(80%)最低药物浓度,测定结果为MIC 几何均值及MIC 范围,最终结果均需要测定2 个孔,测定结果一致为最终MIC值。质控菌株选择近平滑假丝酵母菌(ATCC22019)。药敏试验具体步骤参照美国临床实验室发布药敏试验方案［3,4］进行。

1.3 观察指标 分析患儿临床特征、致病菌分布情况以及抗真菌药物对甲真菌病病原菌的MIC。

2 结果

2.1 患儿临床特征分析 68 例患儿中主要为男性(60.29%),主要分布年龄为10～13 岁(60.29%)；主要在夏季(30.88%)与秋季(35.29%)发病,大部分患儿病甲部位在趾甲(66.18%)；吮吸指甲习惯的患儿占7.35%；甲外伤史的患儿占19.12%,手足癣史的患儿占14.71%,甲真菌感染家族史的患儿占83.82%；远端侧位甲下型甲真菌病、全甲营养不良型甲真菌病、浅表白甲型甲真菌病、近端甲下型甲真菌病占比分别为55.88%、27.94%、11.76%、4.41%；66.18%患儿采用抗丝状真菌药物治疗,33.82%采用抗假丝酵母菌药物治疗。在1 个疗程治疗后,67.65%的患儿治愈,20.59%的患儿治疗显效,7.35%的患儿好转,4.41%的患儿治疗无效,其中治疗无效患儿中2 例为浅表白甲型甲真菌病、1 例为浅表白甲型甲真菌病；浅表白甲型甲真菌病患儿持续接受特比萘芬治疗3 个月后痊愈,浅表白甲型甲真菌病患儿在应用5%阿莫罗芬搽剂治疗2 个月,伊曲康唑治疗1 个月后痊愈。见表1。

表1 68 例患儿临床特征分析［n(%)］

2.2 致病菌分布情况分析 68 例患儿收集指甲或趾甲屑标本共培养出菌株56 株,包括皮肤癣菌、酵母菌、霉菌,占比分别为78.57%、17.86%、3.57%,其中皮肤癣菌以红色毛癣菌(64.29%)与须癣毛癣菌(10.71%)为主,酵母菌以克柔念珠菌(8.93%)、光滑念珠菌(3.57%)为主,霉菌包括曲霉(1.79%)、青霉(1.79%)。见表2。

表2 致病菌分布情况分析［株(%)］

2.3 抗真菌药物对甲真菌病病原菌的MIC 分析 红色毛癣菌、须癣毛癣菌对特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 几何均数均较低,紫色毛癣菌对特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 几何均数均较高；克柔念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、白念珠菌及曲霉、青霉对特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 几何均数均较低。见表3。

表3 抗真菌药物对甲真菌病病原菌的MIC 分析(μg/ml)

3 讨论

甲真菌病高发于成年群体中,儿童受甲接触面积有限且生长速度迅速、出现外伤几率低、合并足癣以及真菌定植率低等因素影响,儿童群体中甲真菌中发病率较低［5］。研究显示,儿童甲真菌病发病率逐渐增加,且呈现为低龄化趋势,婴幼儿发病率逐渐上升,且患儿病情发展迅速［6］。本研究中68 例患儿主要为男性,60.29%患儿年龄分布在10～13 岁,主要在夏季(30.88%)与秋季(35.29%)发病,这可能与随着年龄增长,患儿与外界环境接触机会增加,导致患儿会因为各种理化原因受到损伤有关,因此10～13 岁患儿甲真菌病患病率较高,而春秋季发病率较高主要是因为夏秋季气温湿热,患儿容易出汗,真菌繁殖迅速［7］。大部分患儿发病部位在趾甲(66.18%),少部分患者会合并指甲(13.24%),这可能与患儿穿着鞋袜透气性不佳,足部容易出汗,趾甲较易被真菌感染有关,提示对于这部分患儿应该及时更换透气性良好鞋袜,尽可能避免患儿病情进一步加重。83.82%患儿有甲真菌感染家族史,对于家庭成员中有甲真菌感染史则应该及时接受治疗,避免共用生活物品,以减少儿童甲真菌病感染发生率［8,9］。本研究中甲真菌病种类主要为远端侧位甲下型甲真菌病,此种分型甲真菌病形成主要为初始真菌侵入甲板,从甲周侧缘或者远端皮肤角质层开始,炎症逐渐增加导致甲下胶质增生,进而导致甲床与甲板分离,真菌进入甲板,最终诱使甲板破溃甚至变污［10］。本研究中患儿接受抗丝状真菌药物与抗假丝酵母菌药物进行治疗,3 例患儿在治疗1 个疗程后疗效不佳,但是延长疗程后病情好转。

本研究真菌培养阳性率为82.35%,其中皮肤癣菌、酵母菌、霉菌占比分别为78.57%、17.86%、3.57%,可见甲真菌病患儿主要为皮肤癣菌,皮肤癣菌会导致皮肤或者皮下角蛋白组织感染,是导致感染性皮肤病发病率最高病原菌。郑文爱等［11］研究结论不同于本研究中结果,其研究中甲真菌病患者病原菌中酵母样菌属占比较高,其次为皮肤癣菌属,这与本研究中相关结论不同。本研究中皮肤癣菌主要为红色毛癣菌(64.29%),酵母菌以克柔念珠菌(8.93%)、光滑念珠菌(3.57%)为主。临床上认为红色毛癣菌是一种无致病性污染菌与腐生菌,多会导致浅部皮肤感染发生［12］。本研究进一步了解甲真菌病患儿致病菌耐药性,结果显示紫色毛癣菌对特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 几何均数均较高,表明紫色毛癣菌对研究中所用抗真菌药物耐药,提示对于紫色毛癣菌所致甲真菌病的患儿应该选用其他药物进行治疗,而酵母菌、霉菌等其他病原菌对研究所用药物敏感。

综上所述,甲真菌病患儿有其独有临床特点,临床上可以依据患儿临床特点进行甲真菌病防治,致病病原菌主要为红色毛癣菌,大部分病原菌对于研究所用药物敏感,仅紫色毛癣菌对所用药物耐药,需要选择其他药物进行治疗。