张珑 赵方 郝峻烽 丛宝华 宋飞

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)以膝关节软骨剥脱、软骨下骨硬化为病理基础,是最常见的一种骨关节炎［1］,约占成人骨关节疾病的6%,且随年龄增长发病率逐年升高［2］。目前研究仍未明确KOA的发生机制,超重、膝关节过度活动、先天膝关节发育不良等均会加速膝关节软骨的破坏退变,至今没有一种保守治疗方法可影响软骨的退变,延缓KOA 的进展。晚期KOA 多采用人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKR)治疗,然而存在术后感染、关节假体松动、术后疼痛、费用高昂等问题；早期KOA 多采用关节腔注射透明质酸(hyaluronic acid,HA)、糖皮质激素(glucocorticoid,GC)、医用几丁糖或口服非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAIDs)等保守治疗,能够在一定程度上缓解疼痛、肿胀,改善关节功能,但不能改变关节软骨退变,阻止KOA 的发展［3］。富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)是血液经体外离心处理形成富含较高血小板成分的制剂,其中生长因子［转化生长因子-β1(TGF-β1)、血小板衍生生长因子(PDGF)、碱性成纤维生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)、胰岛素样生长因子1(IGF-1)］有利于关节内受损组织的再生和修复［4］。近年来越来越多研究证明,对KOA 患者进行膝关节内注射PRP 有助于关节功能改善、缓解疼痛［5,6］。但PRP 治疗不同分期KOA 疗效的研究较少。本研究将纳入老年KOA 患者进行K-L 分级［7］,分别探讨膝关节内注射自体PRP 治疗老年KOA 患者的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月～2021 年5 月辽宁省金秋医院骨外科43 例老年KOA 患者的临床资料,K-L 分级：Ⅰ级11 例,Ⅱ级12 例,Ⅲ级20 例。根据K-L 分级分为轻症组(K-L 分级Ⅰ级、Ⅱ级,23 例)和重症组(K-L 分级Ⅲ级,20 例)。两组患者的性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(,n)

表1 两组患者一般资料比较(,n)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 诊断标准 参考中华医学会骨科分会KOA 诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛；②站立位或负重位X线片示关节间隙变窄,软骨下骨硬化或囊性变,关节边缘骨赘形成；③至少2 次关节液检查示炎性滑液［透明、粘性、白细胞计数(WBC)＜2×109个/L］；④年龄≥40 岁；⑤晨僵时间≤30 min；⑥关节活动时有骨摩擦音。符合上述条件中的①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可诊为KOA。

1.3 K-L 分级 0 级：正常；Ⅰ级：轻度骨赘；Ⅱ级：明显骨赘,但未累及关节间隙；Ⅲ级：关节间隙中度狭窄；Ⅳ级：关节间隙明显变窄,软骨下骨硬化［7］。

1.4 纳入及排除标准 纳入标准：①慢性关节疼痛或肿胀时间＞3 个月；②K-L 分级为Ⅰ～Ⅲ级；③年龄65～80 岁。排除标准：①超高龄(＞80 岁)；②KOA 晚期(K-L 分级Ⅳ级)；③膝关节内外翻畸形＞5°；④合并类风湿性关节炎、关节感染、创伤性关节炎；⑤治疗期内使用抗凝药物；⑥恶性肿瘤；⑦严重高血压、糖尿病、骨质疏松症等内科疾病；⑧合并血液疾病或血红蛋白＜11 g/L 或血小板计数＜1.5×109/L；⑨肥胖,BMI＞29 kg/m2［8］。

1.5 方法

1.5.1 PRP 的制备方法 治疗前采集患者血液标本,确保患者无感染符合治疗条件后,无菌操作采静脉血约40 ml；使用威高PRP 制备套装(Ⅱ-60 ml)和威高离心机(型号：WG-YLJ-I 型),按照统一规程,2 次离心,全程无菌制备PRP 6 ml 左右。

1.5.2 治疗方法 两组患者均接受膝关节内注射PRP治疗。膝关节穿刺部位消毒,取髌骨外侧穿刺点,关节腔穿刺注射PRP 约3 ml,无菌敷料贴覆盖穿刺处,缓慢屈伸膝关节3～4 次,治疗1 次/周,连续3 周。术后嘱患者休息,穿刺后1 周避免污染水泡和物理治疗,适度功能锻炼,定期复诊。

1.6 观察指标及判定标准 在治疗前和治疗后3、6、12 个月对患者进行随访记录,随访指标记录由1 位有经验的医生在一位有经验的高职称医生指导下完成。①记录分析两组患者的不良反应发生情况。②比较两组患者治疗前后WOMAC 评分。WOMAC 包括膝关节功能、疼痛程度、日常生活等,每项0～10 分,最高240 分,得分越高表示膝关节情况越差［9］。通过比较组内和组间治疗前后评分差值评估治疗效果,本研究设计认为差值越大治疗效果越好。③比较两组患者治疗前后Lysholm 评分。Lysholm 是偏重于关节韧带情况和关节功能的量表,评分范围为0～100 分,100 分为无症状,95～99 分为极好,84～94 分为良好,65～83 分为较差,≤64 分为极差［10］。通过比较组内和组间治疗前后评分差值评估治疗效果,本研究设计认为差值越大治疗效果越好。

1.7 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验,多组比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均未出现严重不良反应。轻症组患者治疗前的WOMAC 评分低于重症组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；重症组患者治疗后3、6、12 个月与治疗前WOMAC 评分差值均高于轻症组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者治疗后3、6、12 个月与治疗前WOMAC 评分差值呈略升高趋势,但组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。轻症组患者治疗前的Lysholm 评分高于重症组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；重症组患者治疗后3、6、12 个月与治疗前Lysholm 评分差值均高于轻症组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者治疗后3、6、12 个月与治疗前Lysholm 评分差值呈略升高趋势,但组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后WOMAC 评分比较(,分)

表2 两组患者治疗前后WOMAC 评分比较(,分)

注：与轻症组比较,aP＜0.05

表3 两组患者治疗前后Lysholm 评分比较(,分)

表3 两组患者治疗前后Lysholm 评分比较(,分)

注：与轻症组比较,aP＜0.05

3 讨论

目前认为KOA 是因人体膝关节内软骨退变、增生的骨质磨损、关节囊和韧带的慢性炎症改变导致的膝关节非感染性炎症［11,12］。2021 年最新发表的骨关节炎治疗指南再次确定了个体化阶梯化治疗仍然是KOA 的主要治疗策略,指南同时也肯定了自体PRP 对KOA 的治疗作用,近年来越来越多研究支持关节内注射PRP对KOA 的疗效［13］。有研究报道,PRP 内的生长因子可抑制白细胞介素-1β(IL-1β)介导的环氧化酶(COX)-1、COX-2 等多种炎症反应,且IL-1β 是引起骨关节炎的常见致炎因子,故能更好的改善炎性关节内环境,缓解疼痛和炎症反应,并且PRP 凝聚后形成的纤维蛋白网络支架有利细胞吸附,在关节内能诱导出较多内源性生长因子的表达,为促进骨组织再生提共有利条件［14］。Mousaei 等［15］做的动物假模实验证明,PRP 通过增强TGF-β1、IGF-1 等生长因子在关节内的表达,促进关节软骨的修复再生。

本研究结果示：两组患者均未出现严重不良反应。轻症组患者治疗前的WOMAC 评分(59.00±15.16)分低于重症组的(79.93±12.72)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)；重症组患者治疗后3、6、12 个月与治疗前WOMAC 评分差值分别为(38.45±10.91)、(37.50±10.75)、(40.15±13.56) 分,均高于轻症组的(24.40±11.34)、(24.55±11.25)、(27.35±13.80) 分,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者治疗后3、6、12 个月与治疗前WOMAC 评分差值呈略升高趋势,但组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)。轻症组患者治疗前的Lysholm 评分(59.21±9.41)分高于重症组的(46.79±11.30)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)；重症组患者治疗后3、6、12 个月与治疗前Lysholm 评分差值分别为(24.25±7.32)、(26.80±7.05)、(26.60±6.34)分,均高于轻症组的(18.95±6.72)、(21.25±6.54)、(22.15±7.34)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者治疗后3、6、12 个月与治疗前Lysholm 评分差值呈略升高趋势,但组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明自体PRP 对老年KOA 治疗有效,在治疗后12 个月的随访期内,症状均较治疗前明显改善,在治疗后3 个月时关节功能和疼痛达到了理想治疗效果,且治疗后6、12 个月随访期间疗效未衰减且小幅度提高。PRP 对严重的KOA 症状改善疗效更好［16］。考虑本院PRP 是在无菌条件下自体血离心获得,故关节内注射其免疫排斥反应较其他关节穿刺药物引起的不良反应少。本研究病例均为老年患者,未对年轻病例进行研究,病例数相对少,随访时间仅12 个月,故今后需收集更多在病例和增加随访时间进一步探讨PRP 治疗KOA 的疗效,是否能延缓KOA 的进展速度。

综上所述,膝关节内注射自体PRP 对老年KOA(Ⅰ～Ⅲ级)在治疗后12 个月随访期间均有显著疗效,且在治疗后12 个月关节功能较治疗后3 个月仍有明显改善,该治疗对重症患者疗效更好,且不良反应少,使用安全。