李培瑛 陈明明 余馨妍

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是全世界最常见的慢性肝病,发病率高达25%［1］。NAFLD 被认为是代谢综合征在肝脏的表现,与2 型糖尿病、肥胖、血脂异常和高血压等密切相关。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)是葡萄糖代谢异常的一个敏感和可靠的标志物,能客观反映过去2～3 个月内的平均血糖水平。研究发现,NAFLD 的发生与HbA1c 水平密切相关［2-5］,然而,很少有大样本研究探讨NAFLD 与正常范围内HbA1c 水平的关系。因此,本研究旨在评估非糖尿病人群中NAFLD 与正常范围内的HbA1c 水平的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013 年浙江大学医学院附属第二医院健康管理中心健康体检人群中2916例18岁以上非糖尿病成人的体检数据,平均年龄(46.15±9.07)岁,根据研究人群HbA1c水平的四分位数间距分为Quartile 1(Q1)组(HbA1c≤5.4%,736 例)、Quartile 2 (Q2) 组(HbA1c 5.5%～5.6%,757 例)、Quartile 3(Q3)组(HbA1c 5.7%～5.8%,666 例)、Quartile 4 (Q4)组(HbA1c 5.9%～6.4%,757 例)。纳入标准：同时完成腹部B 超和HbA1c 检测的体检者。排除标准：①饮酒史或饮酒折合乙醇量男≥210 g/周,女性≥140 g/周；②病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、自身免疫性肝病、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的疾病；③有糖尿病病史或血清HbA1c 水平≥6.5%；④体检数据不完整。

1.2 方法

1.2.1 一般资料分析 身高和体重采用SK-CK 超声波体检机测定,BMI=体重/身高2(kg/m2)。SBP 和DBP采用欧姆龙电子血压计测量。

1.2.2 生化指标检测 所有体检者空腹8 h 以上清晨空腹采集静脉血。使用奥林巴斯AU5400 自动分析仪检测TG、TC、LDL-C、HDL-C、SUA、ALT、AST、CRP和FPG 水平。使用爱科来HA8160 自动分析仪检测血清HbA1c 水平。使用罗氏E170 自动分析仪检测FPI 水平。HOMA-IR 的计算方法：HOMA-IR=FPI(μIU/ml)×FPG(mmol/L)/22.5［6］。

1.2.3 脂肪肝超声诊断标准 由专业的超声医生通过上腹部超声检查诊断脂肪肝,并且超声医生在操作前不知晓被检查者的血液生化指标等结果。影像学检查具备以下3 项腹部超声中的2 项者为脂肪肝：①肝近场回声弥漫性增强(“明亮肝”),回声强于肾；②肝内胆管结构显示不清；③肝远场回声逐渐衰减。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,各组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；未调整和调整的多因素Logistic 回归分析用于分析NAFLD 患病的风险。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四组的一般资料、生化指标及NAFLD 患病率比较 2916 例非糖尿病成人中,NAFLD 患者共1135 例,占比38.9%。四组中随着HbA1c 水平升高,年龄、男性占比、SBP、DBP、BMI、TC、TG、LDL-C、FPG、FPI、HOMA-IR、ALT、AST、SUA、CRP 水平逐渐增加,差异有统计学意义(P＜0.05)；而 HDL-C 水平随着HbA1c 水平的升高呈逐渐降低趋势,差异有统计学意义(P＜0.05)。Q1、Q2、Q3、Q4 组的NAFLD 患病率分别为25.7%、30.9%、44.3%和55.1%,随着HbA1c 水平的升高,NAFLD 患病率逐渐升高,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 四组的一般情况、生化指标及NAFLD 患病率比较［ , n(%)］

表1 四组的一般情况、生化指标及NAFLD 患病率比较［ , n(%)］

注：四组比较,P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 不同HbA1c 水平与NAFLD 的关系分析 Logistic回归分析显示,根据HbA1c 水平四分位数间距分组,在Model 1(未校正)、Model 2(校正性别和年龄)和Model 3(校正性别、年龄和BMI)中,以Q1 组作为参照组,随着HbA1c 水平的升高,NAFLD 的患病风险逐渐升高,差异具有统计学意义(P＜0.05)。在Model 4(校正年龄、性别、BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、SUA、CRP 和HOMA-IR)中,Q4 组与Q1 组比较,NAFLD 患病的OR(95%CI) 为1.430 (1.042,1.962),差异具有统计学意义(P＜0.05)。将HbA1c 作为计量数据时,在Model 4 中NAFLD 患病的OR(95%CI) 为1.860(1.290,2.681),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 不同HbAlc 水平与NAFLD 的关系分析

3 讨论

NAFLD 是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤,包括范围广泛的进行性肝病,从单纯性肝脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎,从而进展到肝硬化甚至肝细胞癌［7-9］。随着肥胖和代谢综合征的世界流行,NAFLD 发病率逐渐增高,成为我国健康体检中肝脏生化指标异常的主要原因,是全球慢性肝病的主要问题［10-13］。本研究发现,在非糖尿病人群中,NAFLD 的患病率为38.9%,与其他研究相比较高［8］,提示本中心体检人群的NAFLD 问题应引起高度重视。

NAFLD 与2 型糖尿病之间存在密切关系,近年来,NAFLD 与非糖尿病人群中血糖的关系受到了大家的广泛关注。在一项纳入1120 例非糖尿病白种人的研究中,发现较高水平的HbA1c 发生肝脂肪变性的风险增高［9］。在一项纳入 5903 例非糖尿病中国人的横断面研究中,发现NAFLD 与HbA1c 水平独立相关［8］。本研究结果显示,在非糖尿病人群中,随着HbA1c 的升高,NAFLD 患病率升高,提示即使HbA1c 正常范围内的升高仍然有一定的临床意义。在调整代谢和心血管相关危险因素后,发现HbA1c 是发生NAFLD 的独立危险因素,提示HbA1c 可以作为NAFLD 的一个敏感生化标志物。本研究结果与既往研究一致。一项纳入2811 例中国人群的前瞻性队列研究发现,调整相关危险因素后,HbA1c 水平升高仍是NAFLD 发病风险的独立影响因素［2］。一项纳入8571 例人群的横断面研究探讨了HbA1c(5.7%～6.4%)与NAFLD 的关系,结果发现HbA1c 处于5.7%～6.4%的非糖尿病人群发生不同程度NAFLD 的风险增高［3］。

综上所述,在非糖尿病的体检人群中HbA1c 水平是NAFLD 发生的一个重要危险因素。到目前为止,NAFLD 并无有效的治疗药物,减重是预防和治疗NAFLD 的主要方法。NAFLD 指南指出在治疗和随访过程中需要每隔3～6 个月复查血清生物化学指标和HbA1c。鉴于HbA1c 在NAFLD 早期检出、早期防治和治疗效果评价中发挥的重要作用,应被列入健康体检常规检查项目。