胡培植

股骨颈骨折是临床发病率较高的髋部骨折,好发于老年群体,一旦发生骨折不容易愈合,还容易引发肺炎、压力性溃疡、股骨头缺血性坏死等严重并发症［1］。随着科技的不断发展以及人们生活水平的提高,我国医疗技术也日渐提升,对股骨颈骨折患者的治疗手段也有了很大程度的提高［2］。临床治疗股骨颈骨折可通过保守治疗或者手术治疗,保守治疗虽然能够在一定程度上改善临床症状,但长期效果并不理想,容易引发多种并发症,加上高龄患者身体素质较差,若其发生骨折仅采取保守治疗不利于骨折的愈合,并发症也比较多,所以对于高龄股骨颈骨折患者更适宜选择手术治疗的方式［3,4］。人工双极股骨头置换术和全髋关节置换术都是临床常用于治疗股骨颈骨折的术式,本次研究主要探讨在治疗高龄股骨颈骨折患者时采用全髋关节置换术或人工双极股骨头置换术治疗的临床价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年1 月～2021 年1 月期间60 例股骨颈骨折的高龄患者,随机编号分为对照组及研究组,每组30 例。对照组男女比例17∶13；年龄65～82 岁,平均年龄(73.34±8.61)岁；Garden 分型：16 例Ⅲ型骨折,14 例Ⅳ型骨折；15 例发生于左侧,15 例发生于右侧。研究组男女比例16∶14；年龄65～81 岁,平均年龄(73.85±8.57)岁；Garden 分型：17 例Ⅲ型骨折,13 例Ⅳ型骨折；16 例发生于左侧,14 例发生于右侧。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①经影像学技术检测证实为股骨颈骨折；②年龄≥65 岁；③均符合手术指征；④患者本人及家属均在知情且自愿的情况下参与研究,配合各项检查并填写调查问卷。

1.2.2 排除标准 ①精神、认知障碍无法正常沟通者；②凝血功能异常者；③合并多器官功能衰竭者；④陈旧性骨折、病理性骨折等。

1.3 方法 两组高龄患者均在骨折发生后3～5 d 内完成手术,对于有基础疾病的患者给予对症治疗,病情稳定后开展手术治疗,术前30 min 以静脉滴注的方式给予抗生素进行抗感染治疗。

研究组：患者采用全髋关节置换术,手术中采取腰硬联合麻醉方式进行麻醉处理,协助患者取侧卧位的手术体位,在患侧下肢和髋关节部位常规消毒并铺巾。采用改良Gibson 入路,取患髋后外侧作长约13 cm 的切口,将皮肤和皮下组织切开,顺着纤维的走向将臀大肌切开,充分暴露大粗隆、臀中肌和外旋肌群,牵拉臀中肌,在附着部位将外旋肌群和一部分臀小肌切断,分离后关节囊并将股骨颈骨折部位显露出来,将股骨头取出并测量股骨头直径。在小粗隆上方约1.5 cm 的部位保留股矩并将股骨颈残端截除。将髋臼窝内纤维结缔组织、盂唇、股骨头圆韧带切除,根据髋臼的结构使用髋臼锉对髋臼软骨到软骨下骨进行打磨直至广泛渗血,结合测量得出的股骨头直径数据为患者选择适宜的试模将其放入髋臼进行测试,测试的大小和位置均合适后进行钻固定孔和髋臼的冲洗。同时,根据股骨头直径的测量数据打入大小适宜的聚乙烯杯,确保稳定之后在患者股骨侧截骨端使用开口器进行开髓,前倾10°使用髓腔锉进行扩髓,对骨矩残端使用平台锉进行打磨,将股骨头颈放入其中进行试模,对关节假体进行复位,对患者关节进行被动活动确定是否稳定且活动度良好。对股骨髓腔进行冲洗,前倾10°将股骨假体柄打入其中并测试好稳定性。再将股骨头颈试模放入其中测定下肢长短以及关节张力,置入大小合适的小股骨头,对关节进行复位,测试被动旋转和屈伸关节的稳定以及活动度,查看是否有关节周围撞击或阻挡。对创面进行冲洗确定没有活动性出血后在臀中肌的大粗隆止点处将切断的外旋肌群缝合,再将臀大肌缝合,最后逐层缝合切口。

对照组：患者采用人工双极股骨头置换术,患者手术体位、麻醉方式以及手术入路均参照研究组,将关节囊切开后显露出股骨颈骨折的部位,将股骨头取出后测量股骨头直径,在小粗隆上方约1.5 cm 的部位保留股矩并将股骨颈残端截除。将股骨头圆韧带的残端切除,对股骨颈的截骨残端使用开口器进行开髓,并对股骨手动扩髓,使用髓腔锉以前倾10°的角度进行扩髓,对骨矩残端使用平台锉进行打磨,将股骨头颈放入其中进行试模并放入适宜的外杯,对关节假体进行复位,对患者关节进行被动活动确定是否稳定且活动度良好。对股骨髓腔进行冲洗,前倾10°将股骨假体柄打入远端中置器,测试稳定性。再将股骨头颈试模放入其中进行下肢长短与关节张力的测定,将适宜的小头与外杯放入其中。将关节复位,测试被动旋转和屈伸关节的稳定以及活动度,查看是否有关节周围撞击或阻挡。对创面进行冲洗确定没有活动性出血后将关节囊缝合,在臀中肌的大粗隆止点处将切断的外旋肌群缝合,再将臀大肌与髂胫束进行缝合,逐层缝合皮下组织,再使用可吸收线进行皮内缝合,最后将切口关闭。

两组患者均在术前30 min 以静脉滴注的方式给予氨甲环酸,并在术后切口内放置氨甲环酸用以止血,术后3 d 进行X 线检查,在患者双膝之间垫上软枕预防关节后脱位,叮嘱患者术后7 d 需卧床休养,适当将床头抬高30～45°,术后7 d 在医护人员的指导下可下床活动,护理人员陪同患者进行无负重活动,术后14 d 适当增加负重,活动范围和活动量以患者不感到疲惫为宜。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 髋关节功能恢复优良率 根据患者髋关节功能恢复情况进行评价,优：Harris 评分＞90 分,髋关节可自由活动且活动度＞210°,疼痛感较轻或无疼痛感,可正常行走；良：Harris 评分80～90 分,髋关节可自由活动且活动度在160～210°,有轻微疼痛感,有轻度跛行步态但与治疗前相比明显好转；可：Harris 评分70～79 分,髋关节活动度在60～159°,有中度疼痛感,中度跛行步态但与治疗前相比有所好转；差：Harris 评分≤69 分,髋关节活动受限且活动度＜60°,有明显疼痛感且跛行步态明显。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4.2 髋关节功能评分 采用Harris 量表,内容包括疼痛评分(0～44 分)、功能评分(0～47 分)、畸形评分(0～4 分)、关节活动度评分(0～5 分),4 个维度总分共100 分,得分高表示髋关节功能恢复较好。

1.4.3 生活质量评分 采用SF-36 评分表,包括生理功能、躯体疼痛、精神健康、社会功能、总体健康5 个维度36 个条目,均采取百分制评分,得分高表明生活质量恢复较好。

1.4.4 围手术期指标 包括手术时间、术中出血量以及住院时间。

1.4.5 疼痛评分 采用视觉模拟评分法(VAS),在一张纸上画出0～10 个数字表示分数,从0～10 分代表疼痛从轻到重,无痛：0～3 分；轻微疼痛：4～6 分；中度疼痛：7～9 分；重度疼痛：10 分,得分高表明疼痛程度越重。

1.4.6 总体临床疗效 显效：术后患者临床症状消失,髋关节功能恢复正常,经检查无假体或血栓松动；有效：术后患者临床症状有所好转,髋关节功能有所改善,经检查无假体或血栓松动；无效：临床症状与髋关节功能未改善。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.7 早期与远期并发症发生情况 早期并发症：包括假体脱位、深静脉血栓、伤口脂肪液化；远期并发症：包括异位骨化、髋臼磨损。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组髋关节功能恢复优良率对比 研究组髋关节功能恢复优良率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组髋关节功能恢复优良率对比［n(%)］

2.2 两组髋关节功能评分对比 治疗前,两组患者的功能、畸形、疼痛、关节活动度评分对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,研究组患者的功能、畸形、疼痛、关节活动度评分均高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表2 两组髋关节功能评分对比(,分)

表2 两组髋关节功能评分对比(,分)

注：与对照组治疗后对比,aP＜0.05

2.3 两组患者的生活质量评分对比 研究组患者的生理功能、躯体疼痛、精神健康、社会功能、总体健康评分均高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者的生活质量评分对比(,分)

表3 两组患者的生活质量评分对比(,分)

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.4 两组患者的围手术期指标对比 研究组患者的手术时间、住院时间长于对照组,术中出血量大于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者的围手术期指标对比()

表4 两组患者的围手术期指标对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.5 两组患者的疼痛评分对比 治疗前后,两组患者的疼痛评分对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组患者的疼痛评分对比(,分)

表5 两组患者的疼痛评分对比(,分)

注：两组对比,P＞0.05

2.6 两组患者的总体临床疗效对比 两组患者的总有效率对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 两组患者的总体临床疗效对比［n(%),%］

2.7 两组患者的早期与远期并发症发生情况对比 两组患者的早期并发症发生率对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组患者远期并发症异位骨化、髋臼磨损发生率低于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表7。

表7 两组患者的早期与远期并发症发生情况对比［n(%)］

3 讨论

老年人随着年龄的增长骨密度和骨质量明显下降,骨脆性增加很容易造成骨质疏松,有时稍加外力或者跌倒就可能发生骨折,较为常见的骨折部位是髋关节、腕关节、脊柱等,典型症状是局部肿胀、疼痛、关节活动受限等,严重影响老年患者的生活质量［5］。股骨颈骨折多发生于老年群体,因老年人免疫能力和应激能力逐渐降低,各脏器功能逐渐衰退,加上大多数老年人伴有高血糖、高血压等慢性疾病,一旦发生骨折不容易愈合,还容易引发肺炎、压力性溃疡、股骨头缺血性坏死等严重并发症［6］。临床对股骨颈骨折患者主要采取关节置换术的方式进行治疗,常见的手术方式就是全髋关节置换术和人工双极股骨头置换术,然而高龄患者因身体素质等原因对手术耐受性不佳,术后恢复的效果也有所差异,因此,选择何种有效的治疗方式更有利于高龄患者的预后是现阶段骨科医务工作者高度关注的问题［7］。

全髋关节置换术是较为成熟的治疗髋关节功能障碍的方式,如髋臼骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、创伤性髋关节炎、股骨头坏死等,该项技术能够根据人体关节结构、性状与功能而制作具有高密度的金属和塑料材料,在治疗股骨颈骨折时使用金属股骨头和聚乙烯髋臼杯,将这些材料用于置换骨折部分能够减轻假体面之间的摩擦,可延长假体的使用寿命,但是该种术式手术时间较长,术中出血量相对较多,对手术医生的操作技术要求较高,需要对髋臼进行准确定位,根据患者的具体情况选择人工假体,同时采用骨水泥对假体进行固定能够提升假体的稳定性,术后能够对患者关节活动度加固稳定,可纠正其关节畸形,在一定程度上减少了髋臼磨损的情况,还能够缓解患者的关节疼痛感,患者能够尽早下床活动。

人工双极股骨头置换术属于半髋关节置换术,与全髋关节置换术相比较操作更简便,术中切口较小,手术时间较短,对患者造成的损伤比较少,能够缩短患者术后恢复的时间［8］。但由于人工双极股骨头置换术在髋臼侧不采用假体置换,很容易使关节面出现磨损的情况,在过去的临床研究中发现部分患者在术后一段时间髋臼磨损较为严重,甚至会出现髋臼穿透等不良症状,随着时间的延长患者在行走时会出现假体脱位、患处疼痛等症状［9］。近些年医疗技术不断提升,对股骨头假体也进行了改进,在金属股骨头假体之上连接聚乙烯杯,患者在进行髋关节小范围的活动时摩擦的部位是金属和聚乙烯杯,当患者髋关节大范围活动时才会出现髋臼面与聚乙烯杯之间的摩擦,所以,现阶段人工双极股骨头假体减少了一定的髋臼磨损程度,也延长了其使用的寿命［10］。

在本次研究中对两组高龄患者采取了不同的手术方式,经数据比较,研究组髋关节恢复优良率、髋关节功能评分、生活质量评分以及远期并发症发生率均优于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05) ；在围手术期指标方面,对照组优于研究组,差异具有统计学意义(P＜0.05) ；而两组疼痛评分、总体临床疗效以及早期并发症发生率方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。由此可以说明在高龄股骨颈骨折患者的治疗中采用两种手术方式均有良好的效果,能够有效改善患者的临床症状,恢复髋关节的正常功能,而相比较之下,全髋关节置换术在髋关节功能改善方面效果更好,远期并发症发生率较少,而人工双极股骨头置换术手术时间以及恢复时间均较短,但远期并发症发生率较多,在实际临床治疗中还应根据高龄患者的具体情况以及手术耐受性等方面选择更为适宜的治疗方案。王燚［11］学者在其研究中表明对高龄股骨颈骨折患者采用两种手术,术后早期假体脱位、深静脉血栓以及伤口脂肪液化发生率无显著差异；而全髋关节置换术治疗的患者远期并发症观察中,未发生异位骨化与髋臼磨损情况,而采取人工双极股骨头置换术的患者有5 例发生异位骨化,4 例发生髋臼磨损,全髋关节置换术远期疗效方面有较高的优势,本次研究与王燚学者的研究结果基本一致。

综上所述,在高龄股骨颈骨折患者的治疗中采取全髋关节置换术和人工双极股骨头置换术均有较高的临床应用价值,全髋关节置换术远期疗效较好,人工双极股骨头置换术手术创伤小,术后恢复较快,可根据患者的骨折情况以及手术耐受性选择施以的方式。