何新荣 邓丽娥 詹杰茵 卢汉祺 李 强

糖尿病肾病(Diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病常见的微血管并发症，是导致终末期肾病(End-stage renal disease，ESRD)的主要原因之一[1]。DKD起病较为隐匿，早期症状并不明显，其自然病史包括肾小球滤过增加、进行性蛋白尿、继而GFR下降，出现肢体水肿、食欲不振、疲劳乏力等表现，最终发展至 ESRD，是糖尿病患者主要的死亡原因之一。有研究证实在中国成年人糖尿病的患病率在2007年为9.7%，而到 2017年已经上升到11.2%[2]。在患2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，DM2)的人群中有高达40%的患者会出现这种微血管并发症[3]，可见寻找有效的DKD防治措施非常必要。早期DKD肾脏损害症状不明显，可主要表现为糖尿病的临床症状，如多饮多食多尿、血流动力学改变；早期DKD患者的肾脏损害主要依靠实验室检查发现，这个阶段证型本虚以脾肾两虚为主，可兼夹湿热、浊毒、血瘀等证[3]。现代医家仝小林也认为饮食不节是DKD的主要病因，“虚”“瘀”“浊”是其重要病机，宜虚实同治，标本兼顾[5]。谢绍锋认为糖尿病肾病的蛋白尿与脾肾亏虚密切相关，而在脾失运化、肾主水藏精功能失常的病理状态下，逐渐产生瘀血、湿热等病理产物，这些病理产物又可导致DKD的进展[6]。

1 中医学对DKD的认识

中医学并无DKD之病名，但根据其病机及临床表现可归属于“肾风”“消渴”“水肿”等范畴。关于“肾风”的描述最早见于《黄帝内经》，《素问·风论》原文:“以冬壬癸中于邪者为肾风，肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”，这段文字强调了肾脏疾病好发于冬季，冬天为万物潜藏蛰伏之季节，而肾主藏精，冬季受邪气，影响肾脏的生理功能可发为肾脏疾病，可有汗出恶风、腰背酸痛等临床表现，同时肾主水，肾脏对水液气化蒸腾的作用出现障碍，则津液输布代谢失常，停聚体内，这时可引起颜面浮肿，在色则表现为面色黧黑，肾藏精无权则精微物质随尿下泄，这些症状与糖尿病(DM)患者出现肾脏损害时的临床表现一致。《素问·奇病论》有言：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛，形不瘦，不能食，食少…… 病生在肾，名为肾风，肾风而不能食，善惊，惊已心气痿者死”。这里亦指明肾风会有颜面浮肿的症状，并且可以表现出纳差食少等脾气虚损的症状。DKD出现临床肾脏损害症状时除了肾风外，尚可以根据患者的主要症状诊断为水肿、消渴病等。

中医认为DM若失治误治，病情逐渐发展可影响到肾脏，导致脾肾两虚。脾虚摄纳无力，肾虚封藏无权，人体精微流失加重，表现为蛋白尿持续增加。DM的病情进展至DKD阶段，已是“五脏穷极，必归于肾”，长时间处于病理状态必然导致正气耗损；而久虚又可引起瘀血、痰湿、浊毒等实邪留滞，导致虚实夹杂之证[5]。故早期DKD多见脾肾两虚证型，治疗时当以调补脾肾为主，视兼证加用活血化瘀、燥湿化痰解毒之品。

2 益肾方的药物组成分析

益肾方是东莞市中医院治疗糖尿病肾病协定处方之一，其组成是基于脾肾亏虚、气络郁滞的慢性肾脏病病机，以益肾健脾、活血通络为治则，可应用于DKD早期干预治疗，在保护肾功能、推迟进入肾脏替代的时间、缓解患者临床症状、提高其生活质量方面有显著疗效。 益肾方全方由黄芪、山萸肉、菟丝子、当归、僵蚕组成，方中以黄芪为君药，味甘，性微温，补益肺、脾、肾之阳气，使脾肾之气健旺，脾能摄、肾能固则精微下泄能止；山萸肉、菟丝子益阴固精为臣，配合黄芪，一阴一阳，阴阳相合，相互促进，相互转化，共奏健脾肾、敛脾精、止漏浊之功；佐以当归，取“有形之血不能速生，无形之气应当急固，补气方能生血”之义，行益气活血之效；僵蚕取其清扬之性，透表利于外邪之疏散，疏泄利于湿毒之蠲除，与柴胡共为使药，轻清升散，疏利三焦使邪有出路，枢机运转，有利于脾肾同补，全方共奏益肾健脾、活血通络之功。

3 益肾方治疗DKD案

张某，男，61岁，2019年11月7日初诊。主诉：泡沫尿7个月。现病史：7个月前在外院检查提示尿蛋白+，考虑慢性肾脏病可能，在专科医师建议下于2019年4月行肾穿刺检查，病理结果提示为轻度系膜增生性糖尿病肾病伴较多炎症细胞浸润，外院医师予泼尼松 0.5 mg/(kg·d)治疗，尿蛋白转阴性后逐渐减少激素用量，于2019年8月停用；但患者诉1个月前于外院复查提示尿蛋白再次转为阳性，现为寻求中医治疗来东莞市中医院门诊就诊，刻下见：乏力，多汗，无口干口渴，间有晨起后双眼睑浮肿，无双下肢水肿，偶有腰部酸痛，纳差，偶有恶心感，眠差，小便频，尿中泡沫多，夜尿4～5次，无肉眼血尿，无尿急尿痛，大便可，舌淡暗，苔薄白，脉弦。既往史：10年前于外院诊断为2型糖尿病，现规律口服二甲双胍，每日2次，1 g/次治疗，自诉血糖水平控制尚可；否认食物、药物过敏史。查体：BP 115/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，无颜面及双下肢浮肿。辅助检查：尿常规：尿糖3+，尿蛋白3+，尿潜血弱阳性；肾功能：血肌酐152.76 μmol/L，空腹血糖7.27 mmol/L；血常规：血红蛋白129 g/L。中医诊断：肾风(脾肾两虚，浊瘀证)；西医诊断：糖尿病肾病，2型糖尿病。治疗：西医继续维持原有降糖方案。中医治疗以温补脾肾，化浊祛瘀为治则。用药：黄芪20 g，菟丝子20 g，山萸肉15 g，僵蚕15 g，柴胡10 g，太子参15 g，茯苓20 g，制水蛭5 g，当归15 g，金樱子20 g，大黄5 g，甘草5 g。14剂，日1剂，水煎取汁，早晚饭后分温服。

2019年11月21日二诊：服药后体力较前增加，服药期间未出现眼睑浮肿，无恶心感，睡眠一般，夜尿次数较前稍减少，仍解泡沫尿，一般状态可，舌质红，苔白，脉弦滑数。上方去金樱子，加水牛角10 g。14剂，日1剂，水煎取汁，早晚饭后分温服。

12月5日三诊：体力明显改善，纳眠改善，夜尿2～3次，诉小便中泡沫较前有所减少，无颜面肢体浮肿，舌质红，苔薄白稍腻，脉弦滑数。复查尿常规：尿糖2+，尿蛋白2+，尿潜血阴性；肾功能：肌酐112.5 μmol/L，空腹血糖6.78 mmol/L。患者病情稳定，诸证较前有不同程度好转，未诉服药后不适，守方如上，14剂，煎服法同前。

12月19日四诊：无明显乏力，汗出减少，胃纳可，睡眠一般，夜尿次数及泡沫尿情况基本同前，自诉近2周出现3次头晕，多于体位改变时出现，无天旋地转，无视物模糊，无肢体偏瘫，舌淡暗，苔薄白稍腻，脉弦滑数。杨仁斋《仁斋直指方》言：“瘀滞不行，皆能眩晕”。汪机所著《医家必读》也有描述：“雨雪停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”。上方去水牛角，加酒川芎10 g增强活血通络之力，14剂，日1剂，水煎取汁，早晚饭后分温服。2020年1月2日患者复诊，自诉已无明显眩晕，舌脉同前，继续予前方治疗。

2020年1月16日五诊：无乏力，汗出明显改善，纳眠可，夜尿减少，偶有2～3次/夜，尿中泡沫明显减少，无眩晕，舌淡暗，苔薄稍腻，脉弦滑。复查尿常规：尿糖3+，尿蛋白1+；肾功能：肌酐91.45 μmol/L，空腹血糖6.79 mmol/L。予上方治疗，僵蚕减量至10 g。余治疗不变。随后口服调补脾肾、解毒通络之中药，随访半年，尿白蛋白逐渐转为阴性，患者病情稳定。

4 医案分析

本医案属中医“肾风”范畴，辨证为脾肾两虚，浊瘀证。缘患者为老年男性，久居岭南潮湿炎热之地，自幼感受湿浊之气，平素喜食肥甘厚味之品，导致湿热内生，久则痰聚，阻碍气机，从而导致脾胃受损，因而见乏力、多汗、纳差；脾具有散精、升清以及固摄的功能，血糖为水谷精微，当脾气虚弱，运化失司，则水谷精微积聚而生湿化浊。加之患者既往消渴病多年，年老体衰，消耗精气，脾为人体后天之本及气血生化之源，脾虚生化乏源，兼有病邪伤精耗气，久则导致肾气不足，阴精匮乏，此为根本。肾气不足，风邪乘虚侵袭，循经入于肾络，并且虚风内生，二风合而扰于肾络，渐而气机郁滞，气不顺则血不畅，形成的痰、热、瘀等病理产物又加重肾络不通[6]，日久蕴而成毒，损伤肾络则腰部酸痛；肾脏蒸腾气化失常，水饮内停则见眼睑浮肿。内外风同扰于肾络，脾肾亏虚，脾失固摄，肾开阖失司，致精微物质下泄，故见小便频、尿中泡沫多。

综上所述，此个案患者在内外致病因素长期共同作用下，导致脾肾亏虚，兼有湿浊、血瘀内阻，从而发为此病。故初予益肾方，患者既往消渴病日久，消津耗液，已伤及脾肾，恐益肾方原方善补益后天之力不足，加太子参、茯苓益气健脾生津，后天得以充养，滋养先天亦可事半功倍，再添味酸、性甘平之金樱子以求收敛固涩，温补与收敛并行，减少精微物质下泄；患者虽一派虚象，但舌质暗淡、苔薄白、脉弦，湿浊、瘀血等病理产物阻于肾络，故方中制水蛭、大黄加强泻浊化瘀之力，此为《素问·汤液醪醴论》云:“平治于权衡,去菀陈莝……”。如此方中不乏性味浓烈之品，少入甘草以调和诸药，兼可甘温和中。全方其用药根据脏腑络脉之虚实，选用补益脾肾、开郁、活血通络之品，使肾络得通，实邪以泻浊逐瘀的治法祛除，使元气得壮、瘀毒得解。

早期DKD中医治法以益肾健脾为本，兼有湿浊、络脉瘀阻者，症见泡沫尿、乏力、多汗、纳差、舌淡暗或舌胖或有齿痕明显，苔黄腻或水滑，脉弦滑，当在健脾益肾基础上添祛湿化浊、化瘀通络之品，可尝试用益肾方原方以调补脾肾、化湿活血通络，脾土得复，肾气强健，脾之运化水谷、散精、升清功能及肾主水功能正常，则湿无以聚，浊邪难留，外邪不侵；原方调节脾之固摄、肾之开阖，使人体精微不随尿液丢失；然DKD患者多为久病之人，湿邪日久、风邪伏络，致气血运行不畅、络脉失养，方中加入僵蚕可建奇功。益肾方先天、后天同调，以补益人体正气为本，添化湿通络之品，总以扶正祛邪为治则，与DKD患者脾肾两虚、湿浊瘀阻病机契合，疗效确切。益肾方虽组方精简，但临床病情多有变化，需谨记治病“三因制宜”，根据患者体质、生活环境、气候环境等适当调整原方，或添收敛之品，或增扶正之药，或重用攻邪之品，谨守病机、随证变化方获良效。