孙德禹 吴建林

李东垣，名杲，真定(今河北省正定)人，二十岁时母亲王氏因众医杂治而死，因不懂医而痛失母亲，遂捐千金拜师张元素，“脾胃学说”应运而生[1]。李东垣的学术思想深受《黄帝内经》《金匮要略》《中藏经》《脉经》《小儿药证直诀》的影响，又因其师从张元素，继承并发扬张元素养正除积的治疗思想与方法，总结张元素脏腑辨证学说，成为《脾胃论》的学术源泉。李杲在《脾胃论》中提出“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉”，充分证实了胃气的重要性[2]。当然，张元素的用药特点对李东垣的影响也颇为深远，其自创的枳术丸则由李东垣化裁为各类枳术丸和枳术汤。李东垣在其著作《脾胃论》也有其独特之处，创立“脾胃元气论”“肺之脾胃虚论”“脾胃内伤，百病始生论”，创升阳散火、甘温除热之大法，为后来形成的脾胃学说奠定基础。

1 肺之脾胃虚

《医方集解·补养之剂第一》曰：“脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝”。脾土虚弱，健运失常，或因饮食不节，水谷不化，痰浊内生，母病及子而致肺脏宣降功能失常，肺气渐衰，津液输布不畅。一方面水谷精微不能及时充足资助元气而致真元不足，阴火内生；另一方面湿浊停聚，郁而化热，更助火热[3]。《黄帝内经》云：“至而不及，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也”。所生受病者，言肺受土、火、木之邪，而清肃之气伤，肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也。“肺之脾胃虚”最早见于《脾胃论·肺之脾胃虚论》，本在脾胃，标为肺。李东垣认为，秋燥令行，沉降之气太过导致肺宣发失常，加之脾胃不足，易出现倦怠嗜卧、体重节痛、食欲不佳、大便不通、小便频数、淅淅恶寒、郁闷不乐等症状。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。说明在精气输布方面，脾胃为肺提供源泉，肺为脾胃提供动力。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也”。由此可见，胃者十二经之源，平则万化安，危则万化危，脾胃健运，升则上输于肺，维持“清阳出上窍，清阳发腠理，清阳实四肢”的正常运动。《脾胃论》中虽无明确篇目提及各脏之脾胃病，但纵观整本，依然有迹可循。东垣以藏象理论为基础，阐释了五脏之脾胃病的治法。《肺之脾胃虚论》曰：“脾胃之虚，倦怠嗜卧，四肢不收。时值秋燥令行，湿热少退。体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也”。治宜升阳益胃，创升阳益胃汤。升阳益胃汤中有黄芪、半夏、人参、甘草、白芍、防风、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连，应用之理为脾胃虚弱才是本证，脾胃不足，母病及子[4]。故虽为秋旺而用人参、白术、白芍之类反补肺，此时补肺最易，人参之甘，补元气、泻热火，白术健脾土而生肺金，金虚则以酸补之，故用白芍恢复肺金宣降的正常生理功能，取因时而补，易为力之意。张万年利用升阳益胃汤以复脾胃枢机治疗不明原因稽留热，获得良好治疗效果[5]。《长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》载：“肺气受邪，为热所伤，必须用黄芪最多，甘草次之，人参又次之，三者皆甘温之阳药也。脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温之性以合皮毛，闭腠理，以保元气；上喘、少气、懒言，用人参以补之；最后用甘草泻火热，补中焦脾胃元气，但用量宜少，以防满则溢”。

2 脾胃内伤 百病始生论

《素问·气交变论》曰：“土不及，四维有埃云润泽之化，则春有鸣条鼓拆之政。四维发振拉飘腾之变，则秋有肃杀霖淫之复……其脏脾”。张元素在《医学启源·五脏六腑除心包络十一经脉证法》中云：“脾者，土也……消磨五谷……旺于四季，正主长夏，与胃为表里”“胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮……胃气绝，五日死”，突出了脾病面色萎黄，并以寒、热、虚、实的模式论述，这些皆是强调脾胃的重要性，旨在说明脾土长养万物，为五脏生化之本[6]。《三焦元气衰旺》云：“三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也”。李东垣深谙此理，提出：“脾胃不足为百病之始”，创《脾胃论》。

《气运衰旺图说》曰：“食罢，皮肉筋骨血脉皆滑利，屈伸柔和，而骨刚力盛，用力不乏”。李杲从生理作用说明清气、荣气、运气、卫气、春升之气，皆赖以脾胃运化水谷，说明脾胃在脏腑生理功能方面的重要性。《杂病源流犀烛》曰：“脾也者，心君储精待用之府也”，脾精经肺脏宣发至心，化血后藏于心，经肺脏肃降于肾而藏于肾。《素问遗篇·刺法论》曰：“真气不正，故有邪干”。脾胃乃正气滋生之地，脾胃健则元气充，百病无生，脾胃弱则正气不足，则易生病或不易康复。《脾胃论》中记载：“夫胃为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行”。其意为胃为腐熟受纳水谷之腑，凡饮食入胃，得胃中阳气帮助，形成津液与元气助力肺生理活动(合皮毛、朝百脉)，膀胱生理活动(存尿液、排小便)，从精华和糟粕两方面论述脾胃水谷精微转变，基于正常的饮食消化习惯说明脾受气于胃而后化精营养四肢百骸。《黄帝内经》云：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥”。因阳气恶烦劳，苍天之气失清净，故病从脾胃生。《素问·五常政大论》曰：“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭……阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭”。此旨在说明脾胃升降逆乱而百病由生[7]。

3 治未病

《素问·四气调神大论》言：“是故不治已病治未病，不治已乱治未乱”，《灵枢·逆顺》言：“上工治未病，不治已病”，首次提出“治未病”思想。《金匮要略》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。结合临床实践将治未病思想应用其中，未病先防、既病防变、瘥后防复。李东垣以内经素问为基，在《脾胃论》中亦填入治未病思想。《脾胃论》言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生也”。《灵枢·五味》言：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑，皆禀气于胃。有胃气则生，无胃气则死”。说明疾病发生与脾胃胜衰密切相关，疾病的预后取决于胃气的来复与消亡。

一如叶天士所言，“务先安未受邪之地”。以“脏气法时, 应时而调”为指导原则的三伏三九治疗是极具传统特色的治疗项目，谢胜等[8]重视后天脾胃枢机和四时调五脏, 创新提出“坤土建中三伏治疗”及“乾土建中三九治疗”，将脾胃与“治未病”的中医思想紧密联系。秦微等[9]应用大数据手段分析文献得出脾为气血之本、升降枢纽、五脏之本、后天之本, 将“治未病”思想与“健脾”结合，提出从脾“治未病”切实可行。

4 因人因时因地之因势利导

4.1 因人之因势利导《三焦元气衰旺》云：“三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也”。李东垣深谙此理，将《黄帝内经》与《难经》总归于脾胃，提出“欲实元气，当调脾胃”的理论。李东垣认为，元气之所以充足，是脾胃之气不得内外伤，以后天之气滋养元气[10]。《经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。说明在精气输布方面，脾胃为肺提供源泉，肺为脾胃提供动力[11-13]。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也”。由此可见，胃者十二经之源，平则万化安，危则万化危，脾胃健运，升则上输于肺，维持“清阳出上窍，清阳发腠理，清阳实四肢”的正常运动。《肺之脾胃虚论》曰：“脾胃之虚，倦怠嗜卧，四肢不收。时值秋燥令行，湿热少退。体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也”。《医方集解·补养之剂第一》曰：“脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝”。脾土虚弱，健运失常，或因饮食不节，水谷不化，痰浊内生，母病及子而致肺脏宣降功能失常，肺气渐衰，津液输布不畅。李东垣认为，秋燥令行，沉降之气太过导致肺宣发失常，加之脾胃不足，易出现倦怠嗜卧、体重节痛、食欲不佳、大便不通、小便频数、淅淅恶寒、郁闷不乐等症状。治宜升阳益胃，创升阳益胃汤。对于病情变化，有2处表现。其一是疾病在此时此刻天时相助，正气亢奋，驱邪相对容易，疾病预后良好。其二是人体正气不足，虽得天时相助，然正邪交争剧烈，表现为症状的定时加重，比如夜间素有体虚之人常常咳嗽加重。

4.2 因时之因势利导医圣仲景记录“六经病”动态变化的现象以及各种症候群的分析，归纳出“六经欲解时”。如《伤寒杂病论》291、328条文记载：“少阴病欲解时，从子至寅上；厥阴病欲解时，从丑至卯上”[14]。“六经欲解时”的理论依据是中医学“天人相应”的观点，以时间医学的思维方式进行疾病的诊断治疗，六经在一昼夜之内各有其旺时，因此六经病在治疗时借助其经经气旺盛，驱邪外出之机，因势利导，取得最佳治疗效果。《黄帝内经·六节藏象论》：“谨候其时，气可与期，失时反候，五治不分，邪僻内生，工不能禁也”。在事物发展的过程中，以乾卦为例，始盛-盛极-始弱-渐衰-衰极-质变，揭示了事物发展的一般规律。《伤寒杂病论》的六经辨证中太阳病-阳明病-少阳病-太阴病-少阴病-厥阴病，存在着与之相对应的关系。《伤寒杂病论》六经的实质是经络脏腑气血的统一整体，反映了外感病正邪阴阳消长的全过程[15]。

4.2.1 三阳之因势利导太阳病位浅，震卦，相当于卦之初位，此为一阳奋上，以“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲证，制方偏于表寒，因虚实不同而佐以桂枝汤、麻黄汤发汗，各因其势，使表寒外越。阳明病为三阳病的极盛时期，坎卦，相当于卦之二位，此为一阳内实，以“胃家实”为提纲证，制方偏于里热，因有阳明经证、腑证之分，处以白虎汤、大承气汤[16]。胃家包括胃、大肠、小肠，气血生化之源，有胃气则生，无胃气则亡，因此阳明经病是决定三阳病向三阴经病传变的关键。少阳病，艮卦，相当于卦之三位，此为一阳上亘，下卦之末位，内外卦之交界，阴阳经之枢纽，以“口苦、咽干、目眩、往来寒热”为提纲证，病机半表半里，制方偏阳，处以和解之法小柴胡汤，归重解表。

4.2.2 三阴之因势利导太阴病，巽卦，相当于卦之四位，此为一阴深入，上卦之初位，具有交阳通阴的作用，以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之必胸下结硬”为提纲证，制方偏于虚寒，宜理中汤温补中焦。少阴病，离卦，相当于卦之五位，此为一阴内暗，为三阴之最重阶段，多死证，以“脉微细，但欲寐”为提纲证，制方偏阴，治以麻黄附子细辛汤发表温经，内外兼顾，归重于半里。厥阴病，兑卦，卦之六位，此为一阴泽下，偏于热，相当于卦之上位，体现《易经》“物极必反”的哲学思想，体现《黄帝内经》“重阳必阴”的理论体系。以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”为提纲证，制方偏于实热，但为里证之阳，故予以乌梅丸寒热相顾，主治肝胆热郁，厥阴火证[17]。

4.3 因地之因势利导《黄帝内经·异法方宜论》：“医之治病也，一病而治各不同……地势使然也。故东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，其治宜砭石”。居住在中国东部沿海一带的人，多食鱼类而喜盐，然鱼性属火，使人热积于中焦，过多的食用盐又耗伤血液，故多发痈疡疾病。“西方者……其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥……其治宜毒药”。居住在中国西部地区的人，多住窑洞，其气候多风，水土偏硬，饮食起居方面不注重衣物穿着，饮食方面油腻多汁，虽然外邪不容易侵犯人体，但内生疾病，则多用药物，引邪祛之。“南方者……其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针”。居住在中国南部地区的人，因阳气盛地势低而多雨水，饮食偏于酸类与腐食，容易发生筋脉拘急等疾病。“北方者……其民乐野处而乳食，藏寒生满病，其治宜灸焫，故灸焫者，亦从北方来”。居住在中国北部地区的人，依山陵而居，经常处在寒冰凛冽的气候中，喜好游牧生活，因此内脏受寒，易生胀满之类的疾病。“中央者……其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻，故导引按蹻者，亦从中央出也”。居住在中国中部地区的人，生活安逸，食物丰富，所生疾病多为痿弱、厥逆、寒热之类的疾病。

医案：

小柴胡汤是少阳病之专方，《伤寒杂病论》对小柴胡汤主治做出了阐述：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。后人由此总结出柴胡四大证即：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。阳明病篇记载：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。

在《经方实践得失录》中记载名医黄煌一医案：女患者，40岁。河间市城关镇野场村人，3个月前因不明原因引起低热，体温波动在37.3～38.2 ℃，反复发作，无规律，伴胸闷，纳呆，腹胀，眠差，无恶寒、身痛、咳嗽、咽痛、口苦等症，二便可，舌红苔白脉弦。血常规、血沉化验正常。胸片无异常。曾以菌必治、双黄连等药静脉点滴数日而无效。曾在某医处服用银翘散疗效不佳，遂求医于黄煌老师，黄师嘱小柴胡汤加减。一诊用药：柴胡24 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参10 g，生姜3片，大枣5个，炙甘草6 g。患者服前3剂药，发热不减，服4、5剂后有1 d未发热。二诊时，考虑其发热日久，西医手段也不见成效，且用清热解毒之银翘散也不见疗效。黄师抓住患者往来寒热且纳呆腹胀之特点，继续投服小柴胡汤，后患者电话告知，自前热退后未再反复，精神较前好转。

按：发热有两大局，一为外因，《黄帝内经》所言热病者，皆伤寒之类，其分类为风、暑、湿、湿热、风湿、温病、热病、风温、瘴疟、脚气；一为内因，《黄帝内经》所言阴虚则发热也，若内因，自阴虚之外，如劳倦内伤、阴盛格阳、气虚、血虚、火郁、阳郁、停食、伤酒、伏痰、积饮、瘀血、疮疡。得其因，又当分其经。而十二经之外，又有奇经，如阴维发病，此非外治。然黄师之思路，独具明眼，明确患者“往来寒热”的无节律性时发时止，又抓住纳呆腹胀等证，故能奏效。

5 结语

天、地、人为三才，医者咸知讲究，天道幽微，而司天运气，逐岁变迁，夏宜于凉，冬宜于热，到处皆然。所以《黄帝内经》有云：散而寒之，收而温之，同病异治之论也。人病应之，推测殊难，亦如伤寒一门为虚为实，为热为寒，头绪纷纭，听人审辨，然临机权变，因势利导，则疾病治法大旨，已神捷可见，方能不惑。