杨 肖 张秀胜 韩正勇

痫证，表现为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒[1]。中医对痫证的记载，可追溯至《黄帝内经》时期，可谓源远流长，经过历代医家发展扩充，形成了理法方药比较完备的理论体系。痫证的治疗历来是难点，张锡纯谓“痫风最为难治之证，因其根蒂最深，故不易治耳”[2]，已故国医大师任继学教授感叹，“古今治法颇多，效验者鲜”。现代医学对癫痫病的认知可谓突飞猛进，不可否认，目前西医治疗占据主导地位，中医药在时代背景下将如何对癫痫群体产生影响？

符为民教授，江苏省名中医，第五、六批全国名老中医药传承工作指导老师，在中医急症及脑病相关疑难杂症诊疗方面极具造诣，他指出提升中医药治疗癫痫病的地位，是挑战，也是机遇，要注重诊疗规范化，保证疗效和安全性是关键。符教授参合古今诸法，综六十载临证经验，对痫证诊疗形成独到学术思想，效验颇丰，现总结如下。

1 审因知变 探求病机

符教授指出，痫证或得于先天，或成于后天。病位在心脑，脏腑涉及心肝脾肾，产生风痰火瘀等病理因素，符教授提出“伏痰”之说，认为痰邪是痫证最基础和广泛的致病因素，伏藏体内，病久痰深，痰瘀胶着，形成“浊邪”。病机总以痰气搏结，风阳上亢，乱于神明。

1.1 “浊邪”的产生及特点符教授将痰、瘀统称为“浊邪”。痰主要由肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失常，水液代谢障碍，以致水津停滞而成[3]。尽管痫证存在多种病理因素，痰却是最广泛的病理产物，与脾、肾关系最为密切。自古以来，历代医家亦多认可痰邪作祟是发病的主要因素。符教授认为痫证的痰异于一般之痰，有以下特点：与风相挟，病情急骤；易蒙清窍，出现神昏；伏着难化，迁延难愈。分有形、无形两大类：有形之痰，为发病时噎阻咽喉的痰涎；无形之痰，迷蒙心窍，发为神昏。符教授所说积痰内伏，多指无形之痰，伏在心脑，一遇诱因触动，蒙蔽清窍，神机失用。瘀产生于脑外伤、患生他病或久病后，叶天士谓“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”[4]，久则痰瘀胶着络内，呈凝聚难散，锢结难解之态，是治疗难点所在。

1.2 脾肾相关 决定发病符教授认为，脾肾相关决定痫证发病与否。脾胃是后天之本，先天之元气靠其不断充养，后天既损，先天失充，疾病由此产生。现代医学指出，癫痫的发生，是内在遗传因素和外界环境因素在个体内相互作用的结果，每个癫痫患者的病因学均包括这2种因素，只不过各自所占的比例不同[5]。遗传因素相对应中医的先天禀赋，责之于肾，外界环境因素涉及情志、饮食、劳倦、外伤、六淫等，均能引起脾胃之气受损。痫证患者，同时存在这2种因素，即脾肾异常。从发病年龄来看，数月、几岁、十几岁、数十岁不等，先天禀赋异常明显者，早早发病，或虽有异常但未发病者，成长岁月，摄生不慎，脾胃受损，无以滋养先天，痫证顺势发作。先天尚不可改变，后天的保养却至关重要，尤其对存在宫内缺氧或早产、产伤史的婴童，养护正气是需要特殊关注的。

1.3 风火气逆 责之于肝肝为风木之脏，符教授认为无风气不起痫。痫证猝然发作、手足抽搐、双目上视、牙关紧闭，是肝风内动的外在表现；痫证发作与情志失调有关，责之惊恐忿闷，而肝主调畅情志；风与火(热)是痫证发作触动因素，由肝产生。由上可知，痫证发作与肝息息相关。符教授指出，患者临床常见肝阳化风、肝火上炎、肝气郁结等证候，主责于情志失调，气机不和，日久各证之间相互转化。秦伯未指出，肝“以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称为体阴而用阳”[6]，因此其病变，主要为气血功能失常。“气有余便是火”，肝郁化热，郁热又能化火，阳气内动生风，风火相煽为病，火热暗耗营阴，形成由气及血、由实致虚、虚实夹杂的复杂状态，致肝风易动。

2 特色发挥 效验斐然

符教授精研中医经典理论，参阅诸子百家学说，宗数十载临证经验，确立“降气化痰，泄浊开窍”基础治法，泻浊重在祛痰瘀，灵活运用，效验斐然，详而述之。

2.1 降气化痰 息风止痉符教授善用祛风痰药。现代药学大师张廷模教授谓该类药具有复合功效，息风止痉、化痰开窍，前者止抽搐，后者可醒神，治疗痫证独具优势[7]。符教授常用胆南星、天竺黄、远志、青礞石等，痫证属神志异常疾病之一，病位涉及心、肝，该类药归经多在心、肝。从药性来看，符教授认为风痰多夹热，以清化为主，胆南星、天竺黄、青礞石药性均偏寒凉。于茜等[8]对痫病中医证素分布规律进行研究，发现各种证型中，风痰闭阻证最多19.25%，其次为痰火扰神16.87%，病性证素以痰(30.72%)、闭(12.78%)、动风(11.75%)、气虚(10.31%)和热(火)(9.90%)为主，这与符教授用药规律相一致，常用代表方为涤痰汤、礞石滚痰丸。如遇热甚者，予黄连解毒汤加减；如寒重，予五生饮加减，辛热开破，温化寒痰，因生半夏、生天南星、生白附子有毒，使用时以炮制后为宜。

符教授治痰，以降气化痰为要。《丹溪心法》有云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。符教授重用青礞石，用量可至30 g，重坠下行，攻消痰积，破硬块老瘀，张锡纯尤其推崇此法，所创加味磁朱丸，磁石、朱砂、代赭石、姜半夏重镇降气化痰，有异曲同功之妙。古人谓郁金有降气之用，又芳香化浊，符教授郁金与青礞石同用，加强降气化痰之功。天麻、钩藤作为平肝息风药，用于肝阳上逆化风者，也体现了降的特点。另外，符教授亦常用枳壳，功专行气化痰，治疗各种原因引起的胸腹痞闷，重点在调畅脏腑气机，以绝生痰之源，李中梓《雷公炮制药性解》谓其：“主下胸中至高之气，消心中痞塞之痰，泄腹中滞塞之气，去胃中隔宿之食，削腹内连年之积，疏皮毛胸膈之病”[9]。

2.2 开窍醒神 宁心安神痫证属神志异常疾病，涉及狭隘之神，即人的精神思维活动，如突发意识不清，或神情呆钝，称为窍闭或神乱。符教授以此立开窍醒神、宁心安神法，以石菖蒲配远志，前者开窍醒神，宁心安神，后者宁心安神，交通心肾，二者合用加强醒神安神之用。研究证实，石菖蒲主要成分挥发油α-细辛醚能够延缓阵挛和强直性发作，还能够通过增强GABA能抑制作用而抑制海马神经元的活动，产生抗癫痫作用[10]，另有抗抑郁、改善认知功能、脑缺血后神经保护等多重作用[11-13]。

中医名贵成药“安宫牛黄丸”，可谓醒神安神之良方，建奇功无数。方中麝香香气四射，合冰片开窍最利，朱砂、珍珠重镇安神，是治热闭神昏之重剂，可“救急症于即时，挽垂危于顷刻”。符教授将其灵活运用于癫痫大发作，取得满意疗效。卫梅[14]研究发现，咪达唑仑联用丙戊酸钠、安宫牛黄丸可以快速有效改善难治性癫痫持续状态，减轻发作严重程度。

2.3 搜风剃络 妙用虫药痫证日久，顽痰败血混处络中，虫药搜风剃络效专力宏，符教授以虫药之长，攻症结所在，临床应用最是得心应手。张寿颐谓“蝎乃毒虫……若内动之风，宜静不宜动，似非此大毒之虫所可妄试”。符教授临证中，认为全蝎和蜈蚣合用止痉最强，有研究证实[15]，0.5 g蜈蚣加0.5 g全蝎，抗惊厥作用显著强于单用1 g蜈蚣或1 g全蝎，体现了中药七情配伍中，相须协同增效的特点。符教授使用全蝎及蜈蚣的形式灵活多变，治法细腻，包括汤剂、散剂、丸剂，1∶1比例混合，对于小儿不能配合口服汤剂，宜蜈蚣与全蝎两味磨散冲服，且易控制服药剂量。

2.4 法度严谨 创制丸剂历来治痫名方，多以丸剂存在。究其原因，与病程长、服药久相关，以缓缓图之，并且部分开窍及安神药更适用于丸剂。符教授高度推崇《医学心悟》定痫丸治疗效验，结合数十年临证经验，创制江苏省中医院院内制剂“定痫丸”，适用风痰闭阻证，该方可以体现治疗痫证的整体思路。临证中，符教授讲究汤剂与丸剂序贯使用，早期患者病情不稳定，以汤剂为主，效专力宏，待病人病情平稳，以丸剂巩固治疗，防止复发，丸剂在门诊中使用广泛。“定痫丸”具体方药组成如下：蜈蚣、僵蚕(制)、麦冬、郁金(矾水制)、朱砂(水飞)、茯苓、丹参、陈皮、全蝎、清半夏、石菖蒲、青果、川贝母、天竺黄、胆南星、党参、青黛、钩藤、远志、甘草、琥珀等二十一味，息风镇惊、化痰宁神，规格50 g，用法用量为口服，一次3～5 g，一日2次。方中以石菖蒲、天竺黄、胆南星、远志、郁金化痰开窍共为君，蜈蚣、僵蚕、全蝎搜风剃络以止痉，青黛、钩藤清肝平肝，息风止痉，朱砂、琥珀镇惊安神，丹参活血，去除浊瘀，清半夏、党参、陈皮、茯苓健脾化痰以绝生痰之源共为臣，佐以麦冬、青果滋阴生津以制诸药燥性，甘草调和诸药。丸剂制作过程中，符教授特意强调朱砂水飞，不但粉末极细，而且其中可溶性汞盐、砷的化合物等大大减少，相对更加安全，而琥珀是一种树脂变成的类似化石的块状物，不溶于水，在汤剂里面成效甚微，所以用于丸剂之中[7]。

申梅等[15]通过对大量实验结果梳理，指出天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣、僵蚕、丹参、茯苓、石菖蒲、柴胡等，均被证实有抗癫痫作用。符教授指出中医药特色优势，是整体观引导下，精准辨证，精准选药，调整阴阳，调理脏腑，使身体恢复平衡，几千年后的今天，足以证明古人的智慧，中医认识世界的视角是朴素的，然其理念却是超前的，有足够的信心，中医药事业泉源不竭，为全人类的健康事业发挥不可替代的作用。

3 验案举隅

段某，女，32岁。2014年5月9日门诊就诊。患者癫痫10余年，10余日发作1次，发时神识昏糊，3～5 min，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，口干欲饮，夜寐易惊吓，纳谷尚可，苔薄黄质淡，脉弦滑。中医诊断：痫证，病机以痰气搏结、风阳上扰、乱于神明，拟化痰降气，息风止痉，泄浊开窍法。处方如下：胆南星12 g，天竺黄(人工)12 g，石菖蒲12 g，制远志12 g，青礞石(先煎)30 g，炒僵蚕12 g,全蝎10 g,天麻15 g,钩藤(后下)30 g,陈皮6 g,炙甘草6 g。15剂，水煎服1剂/d，分早晚2次饭后半小时温服，每次100 ml。根据患者病情，可知目前发作频繁，不建议患者立马停用西药，必须以临床随访为准。

5月24日二诊：药后痫证未发，夜寐易惊吓，惟胃纳较差，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑，仍拟降气化痰，泄浊开窍。原方加枳壳12 g，行气开胃以进食。

6月8日三诊：药后痫证未发，夜寐惊吓减轻，食纳增多，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。患者药后1个月痫证未发，总体治疗有效，停用全蝎，原法巩固。因该病难治，不能一簇而就，患者门诊间断服用汤剂1年，因生气痫证发作2次，时间持续均不足1 min，肢体痉挛抽搐的强度较前降低。再服药1年，因未发作，改予丸剂巩固，西药逐渐减量，从开始治疗至3年后停药，随诊2年未复发。

4 小结

符为民教授认为痫证发作总以痰气搏结，风阳上亢，乱于神明为主，创立“降气化痰，泻浊开窍”基础治法，临床运用灵活多变，效果显著。符教授中医功底深厚，在脑病疑难杂病领域学验丰富，白首不坠发扬中医之志，发遑古论，创立新说，培养后学无数，是我辈楷模。