马利节 张聪聪 于笑笑 王 芳 高月求 孔晓妮△

1.上海中医药大学 (上海， 201203) 2.上海中医药大学附属曙光医院

原发性肝癌(PHC)是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命健康[1,2]。中医药治疗PHC能够改善临床症状，提高机体抵抗力，减轻放化疗不良反应，延长生存期，是PHC综合治疗中不可或缺的组成部分[3]。根据本病临床表现，可归属中医学“积聚”“胁痛”“黄疸”“鼓胀”等疾病范畴，《难经》有云“肝之积，名曰肥气，在左胁下如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆痎疟”。高月求教授经多年临床体会，提出肝癌切除术、局部消融术、经动脉化疗栓塞术等治疗方式既为祛邪手段亦为致病因素，致PHC衍变为“厥阴脏结”之证。据此研创巴芪灵猫方，寒温并用，补泻兼施，燮理阴阳，随证加减治疗。高月求教授从事中医药防治慢性肝病临床和基础研究近30年，在病毒性肝炎、PHC、自身免疫性肝病等领域卓有成就。高月求教授以“厥阴脏结”论治PHC：PHC“体阴而用阳”，负极阴之寒而抱极阳之性[4]，契合厥阴“阴尽阳生”之象；《中藏经》“积聚乃五脏六腑真气失而邪气并……积者系于脏也”，亦即《伤寒杂病论》“脏结”之义。笔者有幸侍诊旁侧，收获颇多。现将高月求教授“厥阴脏结”论治PHC经验整理如下。

1 “厥阴脏结”解义

厥阴，本义为《素问》所云“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”，“三阳为表，二阴为里，一阴至绝，作朔晦，却具合以正其理”，即《黄帝内经》中厥阴为“阴尽阳生”之象[5]。至《伤寒例第三》：“尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器络于肝，故烦满而囊缩”，加之朱肱《类证活人书》提出“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行”，故胡希恕先生指出《伤寒论》所论“厥阴”有别于《黄帝内经》[6]，李克绍等后世医家认为《伤寒论》的厥阴病是足厥阴肝与手厥阴心包病[7]。

《伤寒论》叙述“脏结”证的条文仅有3条(第129条、130条、167条)。其中，第167条“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死”，与《济生方·卷四》“肥气之状……诊其脉，弦而细，其色青，其病两胁下痛，牵引小腹，足寒转筋，男子为积疝，女子为瘕聚”类似，所诉之症与肝足厥阴之脉“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋”循行相关，加之桂林古本《伤寒杂病论》有“脏结者，五脏各具，寒热攸分……假令肝脏结，则两胁痛而呕”之谓。据此，高月求教授提出“厥阴脏结”与PHC相关的理论[7]。

2 “厥阴脏结”病机

《素问·六微旨大论》云：“厥阴之上，风气主之，中见少阳”。因少阳相火寓寄其中[8]，故而厥阴之本为寒，厥阴之化为热。其病可寒可热，可实可虚，复杂多变[9]。诚如李士懋所云：“厥阴为阴尽阳生之腑，主春生之气。春，阳乍升，始萌未盛，阳升不及或受克伐，最易损伤阳气，肝阳馁弱而为寒，然肝又寄相火，肝阳馁，相火郁，则郁而化热，呈寒热错杂证”。可见厥阴病病机为阴阳不和，寒热夹杂[10]。历来医家大多据“脏结无阳证，不往来寒热。其人反静，舌上白胎滑者，不可攻也”，认为脏结属于“脏虚阳衰，寒邪内结”之危证[11]。刘仲迈指出：“脏结之变，病因虽始于血气之寒，血凝气阻之后，血痹郁而化热，故脏结可见热实之证”。因此，高月求教授认为“厥阴脏结”病机如吴谦所云：“邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆也”，即肝阳虚所致寒热夹杂证。

《PHC诊疗规范(2019年版)》[3]以“热证”为主，将PHC分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝热血瘀证、脾虚湿困证、肝肾阴虚证等5种证型。而《灵枢·百病始生》谓“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”，《素问·八正神明论》又云“以身之虚而逢天之虚，两虚相感，其气至骨，人则伤五脏”，故高月求教授认为原发性肝癌以肝阳虚为本。况西医手术治疗既为祛邪手段亦为致病因素，如 TACE 和热消融可加重湿热淤阻，冷消融可致寒邪凝聚，从而使证型衍生为“厥阴脏结”之寒热夹杂证。

3 “厥阴脏结”论治

高月求教授基于“厥阴脏结”寒热夹杂病机，研创巴芪灵猫方(由巴戟天、仙灵脾、生黄芪、猫爪草、夏枯草、山慈菇、鸡骨草、青皮组成)，寒温并用，补泻兼施，燮理阴阳，随证加减治疗PHC，疗效颇佳。

高月求教授勤求古训，遵《寓意草》“则有培养一法，补益元气是也；则有招纳一法，升举阳气是也；则有解散一法，开鬼门，洁净府是也”之则，以巴戟天、仙灵脾温补肝肾；又因“中州之地，久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，劳不可破”，以黄芪甘温大补中州[13]，亦即仲景“肝病实脾”之治；夏枯草“气虽寒而味则辛，凡结得辛则散，其气虽寒犹温，故云能以补血也。是以一切热郁肝经等证，得此治无不效”，携猫爪草、山慈菇、鸡骨草以藉解散之功；青皮破滞削坚积，引诸药至厥阴之分。全方寒温并用，补泻兼施，燮理阴阳，以期纠正PHC“厥阴脏结”阴阳气不相顺接之象。

4 验案举隅

患者，62岁，2020年7月15日初诊，主诉：右胁下灼痛3月余。2020年4月CT提示：右肝占位，考虑恶性肿瘤，病灶周围可疑播散灶，须与病灶分叶鉴别，建议必要时结合MR检查；肝硬化，脾肿大。2020年5月3日于当地肿瘤医院行右半肝切除术，术后病理示：(右)肝结节型(瘤体6.5 cm×5.2 cm×4.5 cm)肝细胞性肝癌。2020年6月17日复查CT：肝癌术后改变，术区团片影；肝内新发多枚结节，肝内播散可能大；肝硬化，脾肿大；腹膜后、肝门区多发增大淋巴结。2020年6月20日于当地肿瘤医院行TACE治疗。2020年7月10日检验：丙氨酸氨基转移酶(ALT)62 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)190 U/L，总胆红素(TBil)28.0 μmol/L，碱性磷酸酶(ALP)343 U/L，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)527 U/L；HBV DNA定量135 IU/ml；HBsAg定量7 587 IU/ml，HBeAg定量14.35 s/co，HBcAb定量0.01 s/co。刻下症：右胁下灼痛不适，神疲乏力，四肢不温，口干口苦，纳眠差，夜尿频，大便溏，2～3次/d。舌暗红，有瘀斑，苔白，脉弦。西医诊断：原发性肝癌(右半肝切除+TACE术后)；中医诊断：积聚(肝积)。辨证：厥阴脏结证。治则：攻补兼施，寒温并用。处方：巴戟天、生黄芪、炒白术、益智仁、炒薏苡仁各30 g，仙灵脾、猫爪草、夏枯草、山慈菇、鸡骨草、元胡各15 g，制半夏10 g，青皮9 g，砂仁6 g(后下)，14剂，水煎400 ml，早晚分服。

二诊：2020年7月28日，服上方后，患者右胁下灼痛较前减轻，四肢不温，纳寐较前改善，夜尿频，大便质尚可，2～3次/d。舌暗红，有瘀斑，苔白，脉弦。予前方加桂枝9 g，细辛3 g(先煎)，14剂，水煎400 ml，早晚分服。

三诊：2020年8月11日，家属代诉服上方诸症减轻，四肢转温，纳眠尚可，夜尿2～4次，大便正常。2020年8月10日肝功能正常。守方14剂，水煎400 ml，早晚分服。

按语：患者既往慢性乙型病毒性肝炎病史，未行规范抗病毒治疗，邪留厥阴未发日久[14]，致“阳逆于上，阴陷于下”，阴阳气不相顺接，久则生“厥阴脏结”之证[15]。处以巴芪灵猫方，加元胡行肝经血分气滞以止痛，制半夏、夏枯草交通阴阳以助眠，益智仁固肾温阳缩尿。复诊患者诸症好转，四诊合参为寒多热少之证，加桂枝、细辛以温经通络，诸症得解。