王恩成 汪 静 彭昭宣 郑 丁 张玉蓉 尹 玥 孙同郊

西南医科大学附属中医医院肝胆病科 (四川 泸州， 646000)

肝纤维化是存在于大多数慢性肝脏疾病过程中的病理变化，主要表现为肝组织内细胞外基质过度增生与沉积，从而导致肝脏组织结构异常改变，并影响肝脏正常生理功能，进一步发展，可形成肝硬化，甚至引起门静脉高压或肝癌，导致肝功能衰竭，严重影响患者健康与生命[1]。中医学没有肝纤维化病名，根据临床特点，肝纤维化和肝硬化多属于中医“胁痛”“积聚”等范畴[2]。孙同郊教授从医60余年，主攻中医药防治肝胆病，认为正气亏虚、气滞、血瘀、痰阻是肝纤维化的主要病机，应在整体观念指导下，发挥中医多靶点、多层次治疗优势，对不同病例辨证施治。现将孙同郊教授治疗肝纤维化思路及验案介绍如下。

1 病因病机

孙同郊教授认为，肝纤维化的病机主要为正虚邪实[3]。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干。”《景岳全书·积聚》曰：“壮人无积，虚人则有之。”因此正气亏虚是肝纤维化的内在因素。邪实为气滞血瘀、痰浊阻滞，此外与情志异常、饮酒过度、感受寒热等相关，而且以多种因素互相结合和久留不去为特点。病位主要在肝、脾，甚则及肾。

2 治疗思路

2.1 病因治疗 孙同郊教授[4]认为，湿热疫毒是病毒性肝炎相关肝纤维化的病因。湿热疫毒使肝疏泄功能失常，气滞血瘀，急性期治当以清热除湿、凉血活血为主，自拟茵陈解毒汤，该方由茵陈蒿汤合甘露消毒丹为基础方加减而成，使湿热瘀毒由二便或三焦分消。临床应根据湿热的轻重，在方中加清热除湿药，如茵陈、重楼、夏枯草、金钱草、蒲公英、金银花、连翘、板兰根、滑石、车前子、木通等。湿热疫毒缠绵难除，加上疾病过程中代谢产物易生湿化热,故清热除湿常需贯穿始终，祛邪务尽。但清热除湿药大都药性苦寒,应注意固护脾胃。

酒毒是引起酒精性肝纤维化的病因。长期过量饮酒，酒性燥热，酒毒使机体多器官受损，肝胆脾胃首当其冲，尤以肝脏受损最严重，引发酒精性肝病，肝内纤维组织增生。规劝患者戒酒是治疗的第一要务，戒酒可使酒精性肝纤维化有所逆转。解酒毒对胃阴受损者常在四君子汤合益胃汤基础上加葛花、枳椇子、乌梅、麦冬、芦根等益胃养阴、清热解毒之品。对脾气受损较重者，因脾为生痰之源，故在黄连温胆汤的基础上加乌梅、葛花、枳椇等清热祛痰、解酒毒之品。砂仁、白蔻仁、白扁豆、神曲也有一定解酒毒作用。对于不能完全戒酒者，解酒药物常需贯穿治疗始终。

2.2 疏肝行气，活血化瘀治疗 病邪侵肝，肝失疏泄，使气血运行失常，气滞则血瘀。肝主藏血，为多血之脏，《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内”，即有“恶血在内则肝病生”的认识。李东垣曰：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝”。瘀血阻塞肝之脉络，是产生肝纤维化的主要机制。因此，行气活血化瘀治法应贯穿于治疗全过程。

疏肝常用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散为主方。由于肝为刚脏，体阴而用阳，疏肝需配伍柔肝养血药，如当归、枸杞、白芍等，养肝体以助肝用。常用行气药有香附、枳壳、佛手、苏梗、木香、陈皮、青皮等。

活血化瘀药作用有轻重，药性有温凉，应根据病情选择应用，常用当归、赤芍、川芎、丹参、丹皮、桃仁、红花、泽兰、鸡血藤、益母草、郁金、姜黄、延胡索、三棱、莪术、乳香、没药等。如若需要作用强的活血化瘀，多以虫类药为主，如虻虫、水蛭、穿山甲、土鳖虫、地龙等，则应从小剂量开始，据效果增减剂量。活血化瘀药行散走窜，易耗血动血，应注意化瘀不伤正，根据病情正确使用，勿不及，勿过之，“不求速效，乃可万全”。常以益气活血，养血活血为主，常配伍鳖甲软肝散结，亦可配伍桂枝、薤白等辛温通络，或配伍羌活、防风、路路通等祛风通络，可增强化瘀疗效。

2.3 祛痰治疗 痰是津液输布失常的常见产物，其产生与肝失疏泄、脾失运化、肾失蒸腾气化密切相关，痰流窜全身无处不至，与气血等相互作用可形成积块，是慢性肝病纤维组织形成的重要因素，也是肝病难愈的重要原因。关幼波教授治疗肝病非常重视治痰[5]，认为“治痰必治气，气顺则痰消；治痰要治血，血活则痰化”。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，治痰除调整脏腑功能外，还应根据痰有寒痰、热痰、燥痰等区别，选用温化寒痰、清热化痰、化痰散结等法。常用祛痰散结方药如二陈汤、消瘰丸、温胆汤、瓜蒌、浙贝母、夏枯草、竹茹、海藻、昆布、瓦楞子、生牡蛎、胆南星、僵蚕等。

2.4 健脾，补益气血治疗 肝病传脾，脾失健运，因“土壅木郁”，或因脾虚生湿、生痰等，使病情更趋严重。健脾是治疗肝纤维化的重要法则，是决定肝纤维化走向的关键因素，正如《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。脾为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢。脾胃秉稼穑之性，是正气的基础。脾旺灌溉四傍，转输于肝，使肝体得养，肝用正常，肝疏泄功能正常而血运恢复正常；脾能运化水湿，脾运化正常则痰湿不生。又因肝纤维化病史长久，其发展趋势常取决于脾生化气血功能强弱，气血旺盛是能胜邪的重要条件，由此足见健脾补益气血的重要性。《医学原理》曰：“中气亏败，健运失常，是积聚形成之根本，攻补兼施，调养正气之扶正消积，是治疗积聚之基本大法。”常用健脾方药如四君子汤、异功散、参苓白术散等，常加用黄芪以总补一身之气，并加大枣、白扁豆、山药等。由于脾喜燥恶湿，主运化，宜运不宜滞，故常配用祛湿药如薏苡仁、苍术等，配用行气药如香附、木香、陈皮、枳壳等。

2.5 补肾，鼓动肾气治疗 肝藏血，肾藏精，精血同源；肝属木，肾属水，水涵木；肝主疏泄，肾主封藏，两者相互为用，肝病久必及肾，补肾可以助肝。又因肾为五脏阴阳之本，补肾不仅养肝还可通过补他脏如健脾而养肝，故补肾极其重要。肝病日久肾阴暗耗是常见表现，滋肾阴常用六味地黄丸、一贯煎、二至丸等为主方，常用药有生地、熟地、山茱萸、五味子、沙参、麦冬、石斛、黄精等。又因阴阳互根，阳生阴长，故还应酌情加入菟丝子、巴戟天、沙菀子等助阳药，以符合“善补阴者，必于阳中求阴”之义。补肾阳常用二仙汤、肾气丸、右归丸、附片、肉桂等。有时还需加用鹿角胶、龟甲胶、鹿茸等鼓动阳气，肾阳是元气之本，能推动和温煦各脏腑的功能，“益火之源以消阴翳”，有较好的作用。

3 病案举隅

3.1 慢性乙型病毒性肝炎相关肝纤维化医案 患者，男，41岁，工人。1996年6月初诊。患者1年前因腹胀、纳差、黄疸住院，诊断为“乙型肝炎肝硬化”，经治疗病情好转，腹水消失出院，常服甘草酸二胺、护肝片等治疗。刻下症：倦怠乏力，口干苦, 胁胀、脘痞，纳食不香，时有恶心，小便黄，大便溏。舌质淡红,苔薄黄腻，脉弦。血清HBsAg、HBeAg、抗-HBc均阳性，HBV DNA阳性，肝功能:ALT 82.4 U/L，AST 64.6 U/L，TBil及IBil略增高；肝纤四项：Ⅲ型前胶原：152.3 μg/L，Ⅳ型胶原：88.6 μg/L，透明质酸137.2 μg/L，层连蛋白128.7 μg/L。腹部B超示肝脏大小基本正常，包膜欠光滑，实质回声增粗，纹理欠清晰，脾大，未探及液性暗区。中医诊断：积聚，辨证为肝郁脾虚，气滞血瘀，湿热未尽。治以疏肝健脾，清热除湿，活血化瘀。处方：柴胡10 g，当归12 g，白芍、太子参、薏苡仁各20 g，炒白术、茯苓、郁金、丹参、赤芍、桃仁、茵陈、板蓝根、夏枯草各15 g，黄芪30 g，炙甘草5 g。患者服药后自觉症状逐渐减轻，反复门诊治疗，随证调整药物及药量。

1999年6月复诊：除偶有乏力、口干外,无胁痛、脘痞等症，纳寐正常,二便调。肝功能正常，HBV DNA<1×103copies/ml，肝纤四项：Ⅲ型前胶原：83.6 μg/L，Ⅳ型胶原：48.2 μg/L，透明质酸57.3 μg/L，层连蛋白85.4 μg/L。腹部B超示肝脏大小正常，包膜光滑，实质回声稍粗，脾脏大小正常。患者自诉己停药3月余。

按：本案患者曾诊断为“乙型肝炎肝硬化”，初诊时腹部B超无典型肝硬化表现，但根据B超提示肝包膜欠光滑，实质回声增粗，纹理欠清晰及肝纤四项结果考虑存在肝纤维化。初诊时患者倦怠乏力，脘腹痞胀，恶心，纳食不香，辨证为肝郁脾虚，气滞血瘀，湿热未尽，治以疏肝健脾、活血化瘀兼清热除湿，用逍遥散合黄芪四君子汤为主方，疏肝健脾益气，加赤芍、丹参、桃仁、郁金行气活血，板蓝根、茵陈、夏枯草清余热。一直未服抗乙型肝炎病毒药。观察3年，肝功能恢复正常，肝纤四项基本正常，腹部B超提示脾脏恢复正常大小，仅见肝实质回声略粗，可见中医药治疗病毒性肝炎肝纤维化有较好疗效。

3.2 酒精性肝纤维化医案 患者，男，50岁，区公务员，2014年12月初诊。患者自诉半年以来倦怠乏力，头昏，目眩，脘腹痞满、隐痛，食欲减退，不能坚持日常工作，口干口咸，大便时溏。舌体偏胖，苔白厚腻，舌下静脉青紫，脉沉弦。既往有饮酒史12年，折合乙醇含量100 g/d，无肝炎病毒感染史，现已戒酒。肝功能检示：ALT 54.6 U/L，AST 71.4 U/L，GGT 256 U/L，TBil及DBil略增高，腹部B超提示肝左叶增大，包膜粗糙，肝实质回声欠均匀，血管纹理欠清晰，肝内胆管不扩张，脾厚4.5 cm，门静脉内径1.4 cm。肝瞬时弹性检测E 24.5 Kpa。中医诊断：积聚，辨证属肝郁脾虚，痰瘀互结。治以疏肝健脾，祛痰活血。处方：柴胡、陈皮、法半夏、僵蚕、桃仁、红花、竹茹、枳实各10 g、白芍、党参各20 g，炒白术、茯苓、郁金、丹参、枳椇子各15 g，黄芪30 g，炙甘草5 g。嘱患者戒酒。

守方加减治疗1月余，患者乏力、头昏症状消失，恢复正常工作。后因工作关系，偶有少量饮酒，间断来门诊中药调理。2018年12月复诊，一般情况好，查肝功能正常，腹部B超肝形态大小正常，包膜稍粗糙，实质回声欠均匀，血管纹理清晰，脾不大。肝瞬时弹性检测E 8.5 KPa。

按：本案患者长期大量饮酒，酒毒之邪损伤肝脾，表现为肝郁脾虚，痰瘀互结。脾虚表现为倦怠乏力、食欲减退、便溏等，而痰浊则表现为头晕目眩、舌苔厚腻等；且兼夹有血瘀表现，故而可见舌下静脉青紫、脉沉弦。因此治疗上主要给予疏肝健脾、活血化瘀、祛痰，经治疗后症状消失，肝功能恢复正常，肝脏超声表现改善，肝脏瞬时弹性测值明显下降，表明中医中药治疗可有效治疗酒精性肝纤维化。